Enquête sur la sécurité du transport aérien A21P0107

L'événement

Le 4 octobre 2021, l’hélicoptère Kaman Aerospace Corporation K-1200 (immatriculation C-FZVM, numéro de série A-94-0053) exploité par Black Tusk Helicopter Inc. effectuait des opérations de débusquage par hélicoptère dans les environs de la baie Killam, dans le bras Jervis (Colombie-Britannique) Le pilote était seul à bord. Après une pause-midi, le pilote a repris le transport des grumes d’un bloc de coupe à un enclos océanique à environ 0,6 mille marin au nord-ouest. À 13 h 2 min 19 s, heure avancée du Pacifique, l’hélicoptère a quitté le bloc de coupe avec un chargement de 3 grumes dans la pince de débardage. Environ 75 secondes plus tard, l’hélicoptère a largué les grumes dans l’enclos, a amorcé un virage lent de 180° et a entamé une montée pour revenir au bloc de coupe. À 13 h 03 min 42 s, heure avancée du Pacifique, l’hélicoptère a amorcé une descente rapide. Environ 4 secondes plus tard, il a percuté l’eau dans l’enclos et a coulé. L’hélicoptère à l’étude était équipé d’une radiobalise de repérage d’urgence (ELT) de 406 MHz; toutefois, aucun signal n’a été reçu par les organismes de recherche et sauvetage. La compagnie, qui avait été en contact radio régulier avec le pilote, a lancé des recherches immédiates sur les lieux de l’événement et a ensuite appelé les services d’urgence. Pendant les opérations de recherche et sauvetage, des portions des 4 pales de rotor principal ont été retrouvés.

L’hélicoptère a été localisé à l’aide d’un sonar 8 jours après l’événement. Le pilote a été mortellement blessé. L’enquête n’a pas permis de retrouver et de récupérer l’hélicoptère en entier. Toutefois, d’après les débris et les dommages à l’hélicoptère, l’enquête a relevé que l’hélicoptère a subi un bris de son système de rotors doubles principaux en vol avant d’entrer en collision avec le plan d’eau.

Le laboratoire du BST a effectué divers essais sur les parties de pales de rotor principal qui ont été retrouvées et a relevé que la perte du corps arrière du servo-volet sur la pale de rotor principal 0517B a entraîné une perturbation de la trajectoire de la pale qui a causé un déséquilibre cyclique et une vibration soudaine du rotor gauche, la vibration aéroélastique des 3 autres pales de rotor et la défaillance de la structure du pylône gauche. Cela a entraîné la collision entre une pale du rotor gauche et une pale du rotor droit qui a donné lieu à un bris du système rotor en vol. L’enquête a également permis de déterminer que la rupture du joint de collage entre la cloison d’extrémité intérieure et le corps arrière du servo-volet sur la pale de rotor principal 0517B a probablement provoqué une fissure de fatigue du revêtement du servo-volet, entre le longeron en D et le corps arrière, qui a progressé jusqu’à ce que le corps arrière du servo-volet se détache en vol. Si la qualité du joint de collage entre la cloison d’extrémité intérieure et le corps arrière des servo-volets des pales de rotor principal du Kaman K-1200 n’est pas uniforme, l’intégrité structurelle du servo-volet peut s’en trouver compromise, ce qui entraîne un risque que le servo-volet ne soit pas capable de résister à des charges aérodynamiques normales.

Bien que l’hélicoptère eut été équipé d’une ELT de 406 MHz, l’ELT a été submergée à la suite de la collision avec le plan d’eau, et aucun signal n’a été reçu par les organismes de recherche et sauvetage. Dans l’événement à l’étude, puisque le pilote était en communication radio régulière avec la compagnie, l’équipe locale a été en mesure de repérer les lieux de l’événement rapidement et de commencer les recherches dans le secteur. Des ELT automatiques largables peuvent être installées sur les aéronefs qui survolent des plans d’eau. Elles se détacheront de l’aéronef et demeureront à la surface de l’eau pour transmettre à la fois les coordonnées GPS (système de positionnement mondial) et le signal de 121,5/406 MHz. Par conséquent, les aéronefs qui survolent des plans d’eau s’exposent au risque que les opérations de recherche et sauvetage soient retardées s’ils ne sont pas équipés d’une ELT automatique largable.

L’hélicoptère à l’étude n’était équipé ni d’un enregistreur de données de vol, ni d’un enregistreur de conversations de poste de pilotage, et la réglementation en vigueur n’en exigeait pas. Bien que la disponibilité d’autres sources de données ait permis d’obtenir des renseignements importants pour la présente enquête, il a été impossible de déterminer les manœuvres exactes de l’hélicoptère dans les derniers moments, non plus que le temps écoulé entre les derniers points de données et la collision avec la surface du plan d’eau.

Après un accident mortel sans survivant ni témoin, il se peut qu’une enquête ne permette jamais d’en déterminer les causes et les facteurs contributifs exacts, à moins que l’aéronef soit équipé d’un enregistreur de bord. L’événement à l’étude démontre que si les enregistrements de données de vol et de conversations de poste de pilotage ne sont pas disponibles pour une enquête, il y a un risque que les lacunes de sécurité ne soient pas cernées pour améliorer la sécurité des transports.

À la suite de l’événement à l’étude, Kaman Aerospace Corporation (Kaman) a effectué des essais pour vérifier la navigabilité du servo-volet; toutefois, Kaman prévoit de procéder à une évaluation plus poussée de la résistance à la fatigue du volet.

De plus, les instructions de maintenance et d’entretien du modèle Kaman K-1200 K-MAX ont été révisées le 1er juin 2023. Lors de la dernière révision, des instructions ont été ajoutées concernant la réparation des fissures longitudinales dans la peinture suivant la ligne de collage de la cloison d’extrémité intérieure du servo-volet. Les instructions stipulent que le volet doit être retiré du service si la fissure se propage au-delà de la couche de peinture.

Le 19 juillet 2023, le BST a émis un avis de sécurité du transport aérien à Transports Canada (TC) pour informer le ministère que, dans au moins 2 accidents mortels de Kaman K-1200, un servo-volet de rotor principal avait subi des fissures de fatigue avant qu’une défaillance catastrophique se produise et que le corps arrière du volet se détache du longeron. La lettre soulignait également que le temps nécessaire pour que les fissures du volet progressent jusqu’à une rupture catastrophique était inconnu, et que la mesure dans laquelle la charge de vol selon la phase de vol et les interventions du pilote contribue à cette progression doit faire l’objet d’un examen plus approfondi. TC a précisé qu’il surveillerait le secteur pour déterminer si d’autres ruptures de servo-volets se produisent et qu’il pourrait prendre au besoin des mesures intérimaires en attendant la ou les mesures correctives de la FAA.