Le processus d'enquête

Que faisons-nous?

Chaque année, environ 3200 événements (accidents et incidents) de transport sont signalés au BST. Ces événements varient énormément, allant d'un bris mécanique d'aéronef ou un incendie à bord d'un navire à la rupture d'un pipeline ou un déraillement de train. Dès qu'il est avisé d'un événement, le BST évalue les circonstances de l'événement afin de déterminer s'il ouvre une enquête. L'évaluation des circonstances peut nécessiter le déploiement d'une équipe du BST sur les lieux de l'événement.

Le BST enquête sur les circonstances d'un événement lorsqu'il est fort probable qu'une telle enquête améliorera la sécurité des transports au Canada et qu'elle réduira les risques auxquels sont exposés les personnes, les biens ou l'environnement (voir la Politique de classification des événements). De plus, bien que le BST enquête principalement sur des événements au Canada, il arrive à l'occasion qu'il soit appelé à enquêter à l'étranger.

En outre, le BST analyse les statistiques sur les événements pour en dégager les tendances et les enjeux courants en matière de sécurité. Le BST étudie les progrès réalisés et relève les risques pour la sécurité sur lesquels il estime que le gouvernement et l'industrie des transports devraient se pencher afin d'éviter d'autres blessures ou d'autres pertes de vie.

Vidéo 1. Un aperçu du BST : Comment nous enquêtons sur les accidents de transport

Quelles sont nos ressources?

Le BST compte cinq membres, incluant un président (le Bureau), en plus de quelque 220 employés dans l'ensemble du Canada. Son administration centrale est située à Gatineau (Québec) et son laboratoire technique, à Ottawa (Ontario) (voir l'organigramme). Les enquêteurs sont répartis dans les huit bureaux régionaux, ce qui permet au BST d'intervenir rapidement lorsqu'un événement se produit, et ce, partout au pays.

Comment procédons-nous?

Les enquêtes comprennent trois étapes, soit le travail sur le terrain, l'étape d'examen et d'analyse et la production du rapport.

Travail sur le terrain

Une fois que le BST décide d'enquêter, il désigne un enquêteur et forme une équipe chargée de l'enquête. Le type d'événement détermine les membres de l'équipe. Celle-ci peut être composée de spécialistes dans les domaines de l'exploitation, de l'équipement, de l'entretien et d'experts en ingénierie, en sciences et en performance humaine. Le nombre d'enquêteurs dépêchés sur les lieux d'un événement varie selon le type d'enquête.

En général, au cours de l'étape sur le terrain, les membres de l'équipe doivent :

• informer le public du déploiement d'une équipe sur les lieux de l'événement;
• assurer la sécurité des lieux et faire un examen des lieux;
• examiner et photographier le matériel, le véhicule ou l'épave;
• interviewer les témoins et le personnel de la compagnie et du gouvernement;
• choisir les débris et acheminer l'épave pour des examens plus complets;
• examiner les documents.

Étape d'examen et d'analyse

Ce n'est qu'après que l'équipe d'enquête du BST a quitté les lieux de l'événement qu'ont lieu la plupart des activités liées à l'enquête. Au cours de l'étape d'examen et d'analyse, le BST peut :

• examiner les dossiers de la compagnie, du véhicule, du gouvernement ou autre;
• examiner certains débris en laboratoire et faire des essais sur des composantes et des systèmes choisis;
• dépouiller les enregistreurs de bord et d'autres données et les analyser;
• simuler ou reconstituer les événements;
• examiner les rapports d'autopsie et de toxicologie;
• mener d'autres entrevues;
• déterminer le déroulement des événements;
• constater des lacunes en matière de sécurité;
• informer le public de l'état d'avancement de l'enquête.

Lorsque le BST découvre, à tout moment en cours d'enquête ou avant la publication du rapport final, des lacunes importantes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les personnes ou les organismes concernés qui peuvent remédier immédiatement au problème et en fait l'annonce publique sans délai.

Production du rapport

Une fois l'étape d'examen et d'analyse, un rapport préliminaire est rédigé. Le Bureau revoit ensuite cette version du rapport. Il peut l'approuver tel quel, y demander des modifications mineures ou le retourner au personnel pour qu'il y travaille davantage. Une fois le rapport préliminaire approuvé, le BST envoie une version confidentielle aux personnes et aux organismes désignés aux fins de commentaires.

Une personne désignée signifie toute personne, entreprise, société, fabricant ou association qui, de l'avis du Bureau, contribuera à l'intégralité et à l'exactitude du rapport.

Le Bureau examine les commentaires de toutes les personnes désignées et modifie le rapport, s'il y a lieu. Une fois approuvé par le Bureau, le rapport final est publié sur le site Web du BST et au moyen des médias traditionnels et sociaux.

Le BST s'efforce de produire ses rapports d'enquête le plus rapidement possible. Toutefois, il prend le temps nécessaire pour mener une enquête complète et produire un rapport qui vise l'amélioration de la sécurité et qui permet de répondre aux attentes des Canadiens et de l'industrie des transports.

Figure 1. Infographie du processus d'enquête du BST

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Qui participe aux enquêtes du BST?

Un grand nombre de personnes et de groupes collaborent avec le BST dans l'atteinte de son mandat. Au cours d'une enquête, le BST travaille avec tous les ordres de gouvernement, les compagnies de transport, les fabricants d'équipement et avec des personnes comme des survivants, des témoins, des proches parents et des exploitants. Le BST travaille également avec des coroners et des médecins légistes, des corps policiers, des services d'incendies et des équipes de recherche et sauvetage (voir comment les premiers intervenants soutiennent les enquêtes du BST). La collaboration de tous les intervenants est primordiale pour que le BST puisse s'acquitter de son mandat.

Survivants et proches parents

Lorsqu'il y a des pertes de vie, la responsabilité d'en informer les proches parents incombe aux corps policiers, au coroner, au médecin légiste ou à la société de transport. Tout au long de l'enquête, le BST tient les survivants et les proches parents au courant de l'état d'avancement de celle-ci. Le BST leur permet également de prendre connaissance du rapport avant qu'il ne soit rendu public.

Témoins et autres personnes ayant des connaissances relatives à l'événement

Les enquêteurs du BST mènent des entrevues avec toute personne susceptible de faire avancer l'enquête. Si l'on vous demande de donner des renseignements, vous voudrez peut être que quelqu'un vous accompagne. (Préparation à une entrevue du Bureau de la sécurité des transports du Canada)

Observateurs

Le Bureau peut nommer des personnes à titre d'observateurs lorsque, de son avis, ces personnes ont un intérêt direct dans l'enquête et peuvent éventuellement contribuer à l'amélioration de la sécurité des transports. De façon générale, les observateurs sont souvent des représentants des sociétés de transport, des fabricants d'équipement et des organismes de réglementation. Ils participent aux enquêtes sous la surveillance d'un enquêteur et en conformité avec les règlements du BST.

Renseignements sur l'enquête

Les renseignements recueillis dans le cadre d'une enquête, y compris les enregistrements de bord, les représentations faites auprès du BST et les renseignements personnels tels que les déclarations des témoins, sont protégés en vertu de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports.