Rapport d’enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R19Q0092

Le 28 mai 2019, vers 8 h 10^{Note de bas de page 1}, le train de voyageurs VIA 600 de VIA Rail Canada Inc. (VIA), avec 29 voyageurs à bord, a quitté Jonquière (Québec) à destination de la gare Centrale au centre-ville de Montréal (Québec). Le train était composé de la locomotive de tête VIA 6433, du fourgon à bagages VIA 8619 et de la voiture voyageurs VIA 8147, qui était une voiture de la classe Économie de type AES 1 (à alimentation électrique de service). Le train pesait environ 250 tonnes et mesurait quelque 225 pieds.

L’équipe de train était composée d’un mécanicien de locomotive aux commandes et d’un mécanicien de locomotive responsable. Les 2 membres de l’équipe étaient qualifiés pour leur poste respectif, satisfaisaient aux exigences en matière de repos et de condition physique, et connaissaient bien le territoire. Un directeur des services de bord se trouvait à bord de la voiture voyageurs.

Peu après le départ de Jonquière, au point milliaire 200,8, alors que le train circulait en direction sud sur la subdivision du Lac St-Jean de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN), le directeur des services de bord a averti l’équipe de train d’une urgence médicale à bord. Une passagère s’était blessée alors qu’elle tentait de déployer le repose-jambes escamotable de son siège. Les mécaniciens de locomotive ont pris les dispositions nécessaires pour obtenir l’assistance des services d’urgence, et le train s’est immobilisé vers 8 h 20 près du passage à niveau public de la rue de la Faïence à Jonquière, au point milliaire 199,24. À leur arrivée sur les lieux, vers 8 h 30, les ambulanciers ont pris la passagère en charge pour la transporter au centre hospitalier local afin qu’elle y soit soignée. Le train a ensuite poursuivi sa route.

Le train de voyageurs VIA 600 assure la liaison ferroviaire de Jonquière vers Montréal 2 fois par semaine, soit le mardi et le jeudi, avec des arrêts au besoin le long de l’itinéraire pour embarquer d’autres passagers. Le voyage dure habituellement un peu plus de 9 heures.

Au sein de sa flotte, VIA possède 43 voitures voyageurs de la classe Économie de type AES 1 (figure 1). Ces voitures ont été construites, pour la plupart, dans les années 1950 et acquises par VIA en 1978. Les voitures les plus vieilles (voitures 8130 à 8147), construites en 1946 et 1947, ont fait l’objet d’importants travaux de modernisation avant que VIA les remette en service au début des années 1990. L’intérieur de ces voitures est demeuré inchangé.

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La voiture voyageurs VIA 8147 est une voiture qui comporte 60 sièges identiques, répartis sur 15 rangées de 4 sièges, avec 2 sièges de chaque côté de l’allée centrale  Chaque groupe de 2 sièges peut être tourné pour l’orienter dans la direction opposée. La passagère qui s’est blessée occupait le siège 7B^{Note de bas de page 2}(figure 2).

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Le siège 7B, comme tous les sièges de cette voiture, est muni d’un repose-jambes escamotable. Lorsqu’il est rangé en position normale (non déployé), le repose-jambes est replié sur lui-même entre le dessous du siège et le plancher de la voiture (figure 3).

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Le dispositif de repose-jambes escamotable est composé de 2 sections rattachées entre elles, formant un support complet pour les jambes du passager (figure 4). Le déploiement s’effectue en 2 mouvements distincts. Dans un premier temps, le dispositif est extrait de sa position de rangement sous le siège et ramené vers l’avant. Dans un deuxième temps, la seconde section du dispositif est relevée vers l’avant et déposée sur le plancher de la voiture. Le dispositif de repose-jambes pèse environ 5 kg.

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La première section du repose-jambes est attachée à chaque côté du siège par 2 bras pivotants en métal. La seconde section, de plus petite taille, se déplie à l’aide de 2 bras pivotants faits de tubes en métal qui sont insérés dans des glissières de fixation situées sous la première section. Les extrémités des tubes en métal sont coupées en biseau pour leur permettre de pivoter librement en avant et en arrière dans les glissières en métal (figure 5).

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La passagère tentait de déployer le repose-jambes escamotable de son siège afin de se familiariser avec le mécanisme pour pouvoir aider une autre passagère voyageant avec elle. En relevant les sections du dispositif, le bout de l’annulaire de sa main droite s’est retrouvé entre l’extrémité du tube en métal et la glissière de fixation. Lorsque la seconde section du dispositif du repose-jambes est retombée vers l’avant, elle a ressenti une vive douleur dans sa main droite. Le bout de son doigt, à partir de la base de l’ongle, avait été sectionné par l’extrémité du tube en métal coupé en biseau. Elle a tout de suite averti la personne responsable du groupe avec qui elle voyageait qu’elle venait de se blesser et qu’elle avait besoin de soins médicaux d’urgence.

Une reconstitution de l’accident effectuée par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) avec le même siège a permis de constater que peu de protection était offerte pour les mains et les doigts des passagers lors de la manipulation du repose-jambes. De plus, aucun avis n’était apposé près des sièges contenant des instructions pour le déploiement du repose-jambes escamotable, et il n’y avait pas d’avertissement avisant les passagers des risques liés à sa manipulation.

Depuis 2011, VIA a enregistré une vingtaine d’incidents reliés aux dispositifs de repose-jambes et de repose-pieds escamotables des sièges des voitures de la classe Économie de type AES 1. Lors de chaque incident précédent, il ne s’agissait que de blessures légères (p. ex, coupures, pincements et ongles cassés). Le présent événement est le premier où un passager a subi une blessure grave en déployant le repose-jambes.

En 2018, VIA a lancé le Programme Héritage, qui vise à rénover et à moderniser une grande partie du matériel de sa flotte, y compris 25 des 43 voitures voyageurs de la classe Économie de type AES 1. On prévoit que la rénovation des premières voitures sera terminée au début de 2020. Dans le cadre de ce programme, VIA a déjà commencé à modifier les repose-jambes escamotables des sièges, en éliminant la portion tranchante des tubes de métal et en y ajoutant un embout de plastique.

VIA poursuivra l’examen du dispositif du repose-jambes escamotable et évaluera d’autres modifications à apporter au système.

Il est nécessaire que les passagers de train puissent régler leur siège, y compris le repose-jambes, pour leur confort, surtout pendant de longs trajets. Bien que les sièges se règlent généralement de façon assez simple et sécuritaire, des instructions sur le réglage du repose-jambes et sur la façon d’éviter des blessures devraient être affichées.

Le présent rapport conclut l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 8 janvier 2020. Il a été officiellement publié le 11 février 2020.