Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A25W0045

Vers 14 h 00Toutes les heures sont exprimées en heure normale des Rocheuses (temps universel coordonné moins 7 heures). le 2 mai 2025, l'hélicoptère Société Nationale Industrielle Aérospatiale (Aérospatiale)Airbus Helicopters détient actuellement le certificat de type pour ce type d’aéronef. AS350B exploité par Horizon Helicopters LtdHorizon Helicopters Ltd. est autorisée par Transports Canada à exercer ses activités en vertu des sous-parties 702 (Opérations de travail aérien) et 703 (Exploitation d’un taxi aérien) du Règlement de l’aviation canadien (RAC).   (immatriculation C-GHZN, numéro de série 1749) a quitté l’aéroport international Whitehorse/Erik Nielsen (CYXY) (Yukon) pour un vol d’entraînement effectué pour appuyer les opérations de l’exploitant effectuées en vertu de la sous-partie 703. Deux pilotes prenaient place à bord : le pilote instructeur et le candidatHorizon Helicopter Ltd. désigne le pilote qui dispense la formation comme le pilote instructeur, et elle désigne le pilote qui suit la formation comme le candidat.. Le pilote instructeur, qui était un pilote vérificateur agréé (PVA) par Transports Canada, avait été embauché à forfait afin de fournir de la formation pour le compte d’Horizon Helicopters Ltd. Le candidat avait été récemment embauché par la compagnie pour remplacer le chef pilote et suivait la formation sur hélicoptère de la compagnie avec le pilote instructeur embauché à forfait. Le pilote instructeur et le candidat portaient des casques.

Le vol de formation s’est déroulé à environ 5,5 milles marins (NM) à l’est-sud-est de CYXYAu moment de l’événement, des activités de construction avaient lieu sur la piste 14R/32L à CYXY., dans une vallée située immédiatement à l’est du mont Grey (figure 1). Cette zone était couramment utilisée par Horizon Helicopters Ltd et avait été choisie afin que les exercices puissent être effectués sans être interrompus par d’autres mouvements aériens. Le fond de la vallée était un lit de lac asséché, dépourvu d’arbres et d’obstacles. La surface était constituée de touffes d’herbes recouvertes de glace et de neige. Une fois dans la vallée, on disposait de peu d’indications sur la direction du vent. Les services d’urgence les plus près se trouvaient à CYXY.

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La 1^re heure du vol de formation comprenait des approches normales, des atterrissages et des décollages dans une zone restreinte, les procédures d’urgence pour le circuit hydraulique et le rotor de queue, des virages serrés et des exercices en vol stationnaire. Les derniers exercices consistaient en des autorotations en ligne droite et à 180° avec rétablissement de la puissance jusqu’à une remise des gazLe levier de commande de débit carburant est laissé au cran de vol pendant l’autorotation.. Ces exercices étaient prévus en direction sud, dans la vallée, afin de correspondre aux vents dominants.

La dernière (5^e) autorotation effectuée par le candidat a été configurée comme une autorotation en ligne droite dans la même direction que les autorotations précédentes et a été entamée lorsque l’hélicoptère se trouvait à environ 1500 pieds au-dessus du sol (AGL) et se déplaçait à 100 nœuds de vitesse indiquée (KIAS). Une fois l’hélicoptère établi en autorotation à environ 60 KIAS, son taux de descente était d’environ 1400 pi/min.

Tandis que l’hélicoptère se trouvait à quelque 100 pieds AGL et se déplaçait à 65 KIAS, un arrondi a été entamé. Le taux de descente et la vitesse anémométrique ont diminué jusqu’à ce que l’hélicoptère atteigne une vitesse d’environ 20 KIAS et une hauteur de 70 pieds AGL. À ce moment-là, le taux de descente a augmenté et la vitesse anémométrique a encore diminué pour finir à 0 KIAS, sans réduction de la vitesse sol. Aucun des deux pilotes n’était conscient que le vent avait changé de direction d’environ 180°.

Le pilote instructeur s’est rendu compte que l’hélicoptère était entré dans un état d’anneau tourbillonnaire (VRS)Voir la section État d’anneau tourbillonnaire du présent rapport pour plus d’information. pleinement développé et a pris les commandes de l’hélicoptère. Il a tenté de sortir du VRS en augmentant la vitesse anémométrique vers l’avant. Vers 15 h 10, l’hélicoptère a percuté le relief avant de s’être rétabli du VRS.

Les patins se sont affaissés en s’écartant l’un de l’autre lors de l’impact initial et le rotor de queue a heurté le sol, le rendant inopérant. L’hélicoptère a fait un rebond et a repris son envol. Tandis que l’hélicoptère redescendait vers le sol, le pas collectif a été augmenté pour ralentir le taux de descente, mais sans le rotor de queue, l’hélicoptère s’est mis à tourner vers la gauche. En raison des forces centrifuges, le pilote instructeur n’a pas pu atteindre le levier de commande du débit carburant situé sur le plancher entre les sièges avant. L’hélicoptère a été maintenu à l’horizontale jusqu’à ce qu’il percute le relief une 2^e fois, alors qu’il tournait toujours vers la gauche. Il a ensuite glissé sur le sol jusqu’au moment où la traverse tubulaire gauche s’est prise dans le sol et s’est brisée et que l’hélicoptère a basculé sur le côté gauche (figure 2). 

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Les pales du rotor principal ont percuté le sol lorsque l’hélicoptère s’est renversé et au moins une des pales du rotor principal a pénétré dans la cabine au-dessus des sièges avant et a frappé le candidat. Le pilote instructeur a alors arrêté le moteur à l’aide de la manette des gaz, puis est sorti de l’hélicoptère. La radiobalise de repérage d’urgence (ELT) s’est déclenchée et le Centre conjoint de coordination de sauvetage de Victoria (Colombie-Britannique) a reçu le signal à 15 h 16.Après avoir sécurisé l’hélicoptère, le pilote instructeur a appelé la compagnie par téléphone satellite et a demandé l’intervention des services médicaux d’urgence. Le premier hélicoptère d'intervention d'urgence est arrivé sur les lieux à 15 h 41. Le candidat a reçu des blessures mortelles. L’hélicoptère a été détruit.

Pilote instructeur

Le pilote instructeur détenait une licence de pilote professionnel – hélicoptère et une licence de pilote professionnel – avion, ainsi qu’un certificat médical de catégorie 1 valide. Il avait accumulé environ 13 000 heures de vol au total sur hélicoptère dont environ 7000 heures sur type. Il avait de l’expérience de vol en montagne et connaissait bien la région du mont Grey. Dans les 7 jours précédant l’événement, le pilote avait effectué 19 heures de vol sur type. Le vol à l'étude était le 1^er vol de la journée pour le pilote instructeur.

Candidat 

Le candidat détenait une licence de pilote de ligne – hélicoptère et une licence de pilote professionnel – avion, ainsi qu’un certificat médical de catégorie 1 valide. Il avait accumulé environ 9800 heures de temps de vol au total, dont environ 1900 heures sur type. Le vol à l'étude était le 1^er vol de la journée pour le candidat. Le candidat avait accumulé 7 heures de vol dans les 7 jours précédant l'événement, et 34,8 heures de vol dans les 30 jours précédant l'événement, dont 4,2 étaient sur type.Dans les 90 jours précédant l'événement, le candidat avait accumulé 48 heures de vol aux commandes d’un hélicoptère Airbus Helicopters H145.

Le candidat avait commencé sa formation au pilotage à Horizon Helicopters Ltd. le 14 avril 2025. La formation avait été dispensée sur l’hélicoptère à l’étude, avec divers pilotes instructeurs, et s’était poursuivie les 15 et 16 avril 2025. Pendant le vol à l’étude, une formation complémentaire a été dispensée, dont une formation sur l’autorotation. 

Le Manuel de pilotage des hélicoptères de Transports Canada définit l’autorotation en ces termes :

la condition de vol où le rotor est entraîné par des forces aérodynamiques, aucune force motrice ne provenant du moteur. [...] En autorotation, l’hélicoptère vole toujours bien que le moteur ne transmette aucune force motrice aux rotors. L’appareil reste entièrement manœuvrable, mais en vol de descente uniquement. [...] [L]e flux d’air traverse maintenant le disque vers le haut plutôt que vers le bas comme dans le vol propulséTransports Canada, TP 9982, Manuel de pilotage des hélicoptères, deuxième édition (juin 2006), p. 29..

Une autorotation est effectuée dans un hélicoptère lorsque le ou les moteurs tombent en panne ou sont arrêtés par mesure de précaution, ce qui permet au pilote de poser l’hélicoptère de façon sécuritaire sans avoir recours à la puissance du moteur. La formation sur l’autorotation permet aux pilotes d’acquérir les compétences nécessaires pour poser un hélicoptère de façon sécuritaire en cas de panne moteur ou de défaillance du système de rotor de queue.

Au cours du vol à l’étude, tous les exercices de formation sur l’autorotation ont été effectués avec le manipulateur au cran de vol, ce qui permettait au moteur de maintenir la vitesse du rotor à 100 %.

La section 1.2 du manuel de vol du giravion AS 350B décrit la procédure de formation sur l’autorotation en ces termes [traduction] :

• Abaisser le levier de pas collectif pour entamer l’autorotation.
• Maintenir le NR [régime rotor] dans la plage verte de l’indicateur de NR [régime rotor].
• Réduire le débit carburant au moyen du levier de commande tout en maintenant le Ng [puissance moteur] à plus de 67 %.
• Appliquer la procédure d’autorotation décrite à la section 3.1, paragraphe 2.3, page 1 du présent Manuel de vol, à l’exception des articles portant sur le moteur, la coupure d’alimentation en carburant et les dispositifs électriques.
• Après l’atterrissage, le levier de pas collectif étant toujours à la position du plus petit pas, ramener le levier de commande du débit carburant au cran de vol.
• La vitesse du rotor augmente jusqu’à sa valeur normale réguléeAirbus Helicopters, Flight Manual AS 350 B Supplement 6: Engine Failure Training Procedures, numéro 2 (22 mai 2006), section 1.2 : Training procedure..

Les hélicoptères sont vulnérables à un phénomène aérodynamique connu sous le nom d’état d’anneau tourbillonnaire (VRS). Un VRS se produit lorsque la trajectoire de vol, la vitesse anémométrique et le taux de descente d’un hélicoptère coïncident avec la déflexion de l’air vers le bas de l’hélicoptèreTransports Canada, TP 9982, Manuel de pilotage des hélicoptères, deuxième édition (juin 2006), p. 107.. En vol normal, l’écoulement d’air du rotor principal est dirigé vers le bas. En VRS, les tourbillons d’extrémité générés par le rotor principal recirculent à travers le rotor, ce qui nuit à la portance. L’augmentation de la puissance (augmentation du pas collectif) a pour effet d’accélérer encore plus la déflexion de l’air vers le bas à travers le rotor principal, ce qui aggrave la situation. Dans un VRS intégral, l’hélicoptère peut subir des oscillations intempestives en tangage et en roulis, et son taux de descente peut approcher les 6000 pi/minFederal Aviation Administration, Helicopter Flying Handbook (FAA-H-8083-21B), (2019), p. 11-9..

Comme l’explique l'avis d'information sur la sécurité (Safety Information Notice) n^o 3123-S-00 d'Airbus Helicopters [traduction],  

le VRS est particulièrement dangereux lorsque l’aéronef se trouve près de la surface, car l’altitude peut être insuffisante pour un rétablissement. Tenter d’atterrir avec un vent arrière ou permettre à un ROD [taux de descente] incontrôlable de se produire pendant une tentative de vol stationnaire en dehors de l’effet de sol (HOGE) sont deux situations qui mènent souvent à un VRS. Cependant, d’autres manœuvres comme les opérations de charge externe, les virages de décélération à faible vitesse anémométrique vers une position en vent arrière ou les décélérations rapides pendant la descente peuvent rapidement se transformer en VRS si la vitesse anémométrique et le ROD ne sont pas gérés de prèsAirbus Helicopters, Safety Information Notice No. 3123-S-00; Useful information about the Vortex Ring State (VRS) phenomenon, révision 1 (12 avril 2022), p. 3..

Le Helicopter Flying Handbook, publié par la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis, indique que la combinaison des conditions suivantes est susceptible d’entraîner un VRS :

• une descente verticale ou presque verticale à une vitesse d’au moins 300 pi/min;
• un vol propulsé, généralement dans la plage de couple moteur de 20 à 100 %;
• une vitesse horizontale plus lente que la portance nette de translationFederal Aviation Administration, Helicopter Flying Handbook (FAA-H-8083-21B), (2019), p. 11-10..

Pour éviter le VRS à l’approche et à l’atterrissage, Airbus Helicopters recommande dans son avis d’information sur la sécurité n^o 3123-S-00 ce qui suit [traduction] :

Lorsque la vitesse est inférieure à 30 nœuds, soyez conscient de votre RoD [taux de descente]. Utilisez le pas collectif (la puissance) pour contrôler la vitesse verticale. NE LAISSEZ JAMAIS UN RoD DÉPASSER LES 500 pi/min SI VOTRE VITESSE EST INFÉRIEURE À 30 KIAS. ÉVITEZ LES DÉCÉLÉRATIONS BRUSQUES PENDANT LA DESCENTE OU PENDANT UN VIRAGE VERS UNE POSITION EN VENT ARRIÈRE. [caractères gras dans le texte original]Airbus Helicopters, Safety Information Notice No. 3123-S-00 : Useful information about the Vortex Ring State (VRS) phenomenon, révision 1 (12 avril 2022), p. 11.

Afin de réduire le risque de se retrouver en VRS, les pilotes d’hélicoptère sont formés pour éviter de faire pénétrer leur hélicoptère dans sa propre déflexion d’air. Transports Canada recommande les 2 méthodes de rétablissement suivantes aux pilotes d’hélicoptère à rotor principal simple qui se retrouvent en VRS :

1. Le piqué de redressement. Normalement cette technique entraîne moins de perte d’altitude que celle du redressement par autorotation. Le pilote doit appliquer du cyclique vers l’avant tout en réduisant le collectif; les tourbillons quittent le disque à mesure que la vitesse augmente et l’hélicoptère se déplace en avant de la déflexion vers le bas. Il est alors possible de ramener l’appareil en vol normal.
2. La mise en autorotation. Dans cette procédure, l’écoulement de l’air à travers le disque-rotor passe de l’écoulement perturbé des anneaux tourbillonnaires à l’écoulement vers le haut de l’autorotation. Une fois que la descente en autorotation a commencé, le pilote peut alors avancer le cyclique pour prendre de la vitesse et, en même temps, augmenter la puissance afin de reprendre le vol normalTransports Canada, TP 9982, Manuel de pilotage des hélicoptères, deuxième édition (juin 2006), p. 107..

Généralement, un hélicoptère en VRS subira une perte considérable d’altitude avant de pouvoir reprendre un vol normal. Si l’altitude disponible est insuffisante, l’hélicoptère peut percuter le sol avant de parvenir à se rétablir d’un VRS. 

Idéalement, les hélicoptères devraient être face au vent pour l’approche finale afin de réduire le risque d’entrer en VRS. Un pilote effectuant une approche en vent arrière doit gérer soigneusement la vitesse sol, la puissance et le taux de vitesse verticale de descente de l’hélicoptère afin d’éviter que l’hélicoptère ne descende dans sa propre déflexion d’air et n’y reste pris, et ce possiblement à une altitude rendant les manœuvres de rétablissement impossibles.

Les conditions aérodynamiques qui provoquent le VRS ne sont pas présentes pendant une autorotation, car l’ensemble rotor est entraîné par l’écoulement d’air qui le traverse; toutefois, le VRS peut se développer pendant un rétablissement de la puissance.

L’AS 350B d’Aérospatiale est un hélicoptère monoturbine à 6 places piloté par 1 seul pilote. Sur l’hélicoptère à l’étude, un turbomoteur à turbine libre Honeywell LTS101-600A-3A avait remplacé le moteur d’origine conformément au certificat de type supplémentaire (STC) SH5815SW.

Au moment de l’événement, le carnet de route de l’hélicoptère ne faisait état d’aucune anomalie. La dernière entrée du carnet de route, datée du 1^er mai 2025, faisait état d’une inspection quotidienne qui avait été effectuée par un pilote de la compagnie. On y trouvait des mentions des inspections répétitives exigées par une consigne de navigabilité en vigueur. Dans le cas de l’événement à l’étude, le carnet de route ne contenait pas d’entrées.

La masse et le centrage de l’hélicoptère étaient en deçà des limites prescrites par le constructeur.

Le message d’observation météorologique régulière d’aérodrome (METAR) émis pour CYXY à 15 h signalait ce qui suit :

• vents soufflant du 140° vrai (V) à 15 nœuds avec rafales à 23 nœuds;
• visibilité de 25 milles terrestres (SM) avec averses dans le secteur;
• quelques nuages à 3500 pieds AGL, plafond de nuages fragmentés avec des cumulus bourgeonnants à 6500 pieds AGL, et des couches de nuages fragmentés à 10 000 pieds AGL et à 24 000 pieds AGL;
• température de 10 °C et point de rosée de 4 °C;
• calage altimétrique de 29,33 pouces de mercure.

Les aéronefs exploités en régions montagneuses peuvent être confrontés à divers phénomènes comme des turbulences mécaniques de même que des vents canalisés, convergents ou divergents et des vents de jet, qui peuvent tous avoir une incidence sur un aéronefNAV CANADA, Le temps au Yukon, dans les Territoires du Nord-Ouest et dans l’Ouest du Nunavut, prévision de zone graphique 35, à l’adresse https://www.navcanada.ca/fr/le-temps-au-yukon-territoires-du-nord-ouest-nunavut.pdf (dernière consultation le 17 février 2026)..

En entrant dans la zone de formation, le pilote instructeur a remarqué que la vitesse et la direction du vent variaient du côté est du mont Grey. Les vents dans la vallée utilisée pour la formation ont été évalués comme soufflant du sud à vitessse constante. 

Après l’accident, le pilote instructeur a constaté que les vents se sont calmés pendant environ 10 minutes, après quoi ils ont commencé à souffler des deux extrémités de la vallée à des vitesses variables.

Le BST a produit le rapport de laboratoire suivant dans le cadre de la présente enquête :

• LP034/2025 – NVM [non-volatile memory] Data Recovery – Flight Tracker and GPS [global positioning system] [Récupération des données de la NVM [mémoire non volatile] – Système de suivi de vol et GPS [système de positionnement mondial]

Le 9 mai 2025, Horizon Helicopters Ltd. a mis en place une politique prévoyant que la formation aux situations d’urgence doit être dispensée à un aéroport disposant d’installations convenables pour signaler ou indiquer la direction et la vitesse du vent.

Lorsqu’ils rétablissent la puissance après une autorotation, les pilotes doivent être conscients du risque que l’hélicoptère entre dans un VRS, risque qui augmente dans des conditions de vent arrière. Afin de s’assurer que les autorotations sont effectuées face au vent, il est important que la formation sur l’autorotation soit dispensée dans un lieu où la direction et la vitesse du vent peuvent être facilement observées, comme à un aéroport.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 18 février 2026. Le rapport a été officiellement publié le 10 mars 2026.