Enquête sur la sécurité du transport aérien A19P0112

L'événement

Le 26 juillet 2019 à 9 h 32, heure avancée du Pacifique, l’aéronef Cessna 208 Caravan muni de flotteurs (immatriculation C-GURL, numéro de série 20800501), exploité par Seair Seaplanes, a quitté l’hydroaérodrome international de Vancouver (Colombie-Britannique) pour un vol selon les règles de vol à vue à destination d’un camp de pêche situé à environ 66 milles marins au nord-nord-ouest de l’aéroport de Port Hardy (Colombie-Britannique) avec 1 pilote et 8 passagers à bord.

À 11 h 04, l’aéronef a heurté le flanc d’une colline densément boisée de l’île Addenbroke, à 9,7 milles marins à l’est-sud-est de sa destination, le camp de pêche. Le Centre canadien de contrôle des missions a capté un signal émis par la radiobalise de repérage d’urgence de l’aéronef. Le pilote et 3 passagers ont subi des blessures mortelles. Quatre des passagers survivants ont été grièvement blessés et 1 passager a subi des blessures légères. L’aéronef a été détruit.

L’enquête a révélé que l’aéronef a quitté l’hydroaérodrome international de Vancouver même si les conditions météorologiques rapportées et prévues étaient inférieures aux minimums selon les règles de vol à vue à proximité de la destination. En outre, la décision de partir aurait pu être influencée par la dynamique de groupe. Après avoir été confronté à de mauvaises conditions météorologiques, le pilote a poursuivi le vol dans des conditions de visibilité réduite, sans reconnaître la proximité de l’aéronef par rapport au relief; l’aéronef est par la suite entré en collision avec le relief ascendant de l’île Addenbroke. Le pilote n’a pas été avisé du relief ascendant qui était droit devant en raison de la configuration de l’avionique, même s’il s’agissait d’une avionique de pointe.

L’aéronef dans l’événement à l’étude n’était pas tenu d’avoir des enregistreurs de bord. Toutefois, il y avait à bord 3 appareils capables d’enregistrer des données de vol. Ces appareils ont été très utiles à cette enquête, et la valeur des données contenues appuie la recommandation A18-01 du BST, dans laquelle le BST recommandait que

L’enquête souligne également la valeur des enregistreurs de bord pour les exploitants aériens. De tels systèmes permettent de surveiller régulièrement les activités normales de vol, ce qui peut aider les exploitants à améliorer leur efficacité opérationnelle et à déceler les lacunes de sécurité avant qu’elles ne causent un accident. L’enquête a permis de déterminer que si les exploitants aériens qui disposent de méthodes de suivi des données de vol ne surveillent pas activement leurs opérations aériennes, ils pourraient ne pas être en mesure de cerner une dérive vers des pratiques non sécuritaires qui augmentent le risque pour l’équipage de conduite et les passagers.

Les exploitants aériens ne sont cependant pas les seuls à mener des activités de surveillance pour assurer la sécurité de leurs opérations. Le rôle de l’organisme de réglementation est de veiller à ce que les exploitants soient capables de gérer les risques inhérents à leurs opérations, que les mesures visant à améliorer la sécurité permettent de cerner les dangers et d’atténuer les risques de manière efficace, que les cas de non-respect des règlements soient résolus rapidement et que des mesures correctives soient prises. À la suite de l’événement à l’étude, Transports Canada (TC ), opérations aériennes , n’a pas mené d’activités de surveillance réactives, entrepris de nouvelles activités de surveillance après ce grave accident, intensifié les activités de surveillance ultérieures, ni effectué des inspections ciblées ou de conformité. Si les activités de surveillance menées par TC auprès des exploitants sont insuffisantes, il y a un risque que les exploitants aériens ne se conforment pas à la réglementation ou dérivent vers des pratiques non sécuritaires, ce qui réduit les marges de sécurité.

TC assure la surveillance des activités des entreprises de transport aérien en utilisant leur système de gestion de la sécurité (SGS), un système documenté de gestion des risques. Toutefois, il n’existe aucune exigence réglementaire selon laquelle les exploitants de taxi aérien, comme Seair Seaplanes, doivent élaborer et tenir à jour un SGS. Par conséquent, en ce qui concerne les exploitants de taxi aérien qui tiennent un SGS, comme Seair, TC n’évalue pas l’efficacité du SGS au moyen d’activités de surveillance. À ce titre, les exploitants n’obtiennent aucune rétroaction sur l’efficacité globale de leur SGS, y compris la capacité du système à reconnaître les risques et à les atténuer avant qu’ils n’entraînent un incident ou un accident.

À la suite de l’enquête du BST sur un accident d’hélicoptère mortel survenu en 2013 (rapport d’enquête aéronautique A13H0001 du BST), le Bureau a recommandé que

De plus, les enjeux de la gestion de la sécurité et de la surveillance réglementaire sont toujours sur la Liste de surveillance du BST, qui contient les principaux enjeux de sécurité auxquels il faut remédier pour rendre le système de transport canadien encore plus sécuritaire.

La gestion de la fatigue est également l’un des principaux enjeux de sécurité sur la Liste de surveillance du BST. Dans le cadre de l’enquête, une analyse de la fatigue du pilote a été menée. Cette analyse a permis de déterminer que 3 facteurs de risque de fatigue étaient présents, ce qui a probablement influencé le rendement, l’attention, la vigilance et les fonctions cognitives générales du pilote dans une certaine mesure le jour de l’accident.

Ressources pour les médias

Communiqué de presse

Avis de déploiement