Lettre d’information sur la sécurité du transport aérien A21O0066-D1-L1

9 mars 2022

Directeur général, Aviation civile
Transports Canada

Le 6 août 2021, l’aéronef Beechcraft King Air A100 (immatriculation C-GKAJ, numéro de série B232) sous immatriculation commerciale au nom de Thunder Airlines Limited (Thunder Airlines) effectuait le vol régulier THU107 à partir de l’aéroport Victor M. Power de Timmins (CYTS) (Ontario) à destination de l’aéroport de Moosonee (CYMO) (Ontario), avec 2 membres d’équipage et 7 passagers à bord.

Au moment de l’événement, il y avait de fortes pluies dans les environs de CYMO. L’aéronef a effectué une première approche vers la piste 06, sans succès. Elle a été suivie d’une seconde approche, cette fois vers la piste 24. Pendant la courte finale, l’équipage a pu obtenir les références visuelles requises pour poursuivre l’approche en vue de l’atterrissage. Après s’être posé à peu près à mi-longueur de la piste 24, l’aéronef a poursuivi sa route le long de la piste, est sorti en bout de piste et s’est immobilisé à environ 50 pieds au-delà de l’extrémité de la piste. Personne n’a été blessé, et l’aéronef n’a pas été endommagé.

L’enquête est maintenant terminée, et le rapport final a été publié le 11 février 2022.

Au cours du processus d’examen par les personnes désignées, il a été porté à l’attention du BST que les procédures d’approche par guidage vertical vers des aérodromes avec des pistes plus courtes ne sont pas toujours harmonisées avec les indicateurs visuels de pente d’approche (VASIS). Les approches par guidage vertical publiées, telles que les approches de navigation latérale/navigation verticale (LNAV/VNAV) et les approches de performance d’alignement de piste avec guidage vertical (LPV), sont généralement conçues pour une hauteur de franchissement du seuil à 50 pieds au-dessus du sol. L’aéronef peut ainsi être guidé vers un point de toucher des roues situé à environ 1000 pieds à partir du seuil de la piste.

Le terme « VASIS » est un terme générique désignant les systèmes VASI (indicateur visuel de pente d’approche), AVASI (raccourci par VASI), PAPI (indicateur de trajectoire d’approche de précision) et APAPI (raccourci par PAPI). De nombreux aérodromes au Canada ont un ou plusieurs de ces systèmes. Bien que cela n’ait pas été un facteur dans l’événement en question, les pistes 06 et 24 de CYMO étaient pourvues d’APAPI; toutefois, selon les NOTAM, ces systèmes étaient hors service au moment de l’événement.

Lorsque des VASIS sont installés à des aérodromes avec des pistes plus courtes, la hauteur de franchissement du seuil peut être bien inférieure à celle d’une approche par guidage vertical typique. Lorsque les équipages de conduite effectuent une approche par guidage vertical aux minimums puis passent aux repères visuels, ils peuvent voir de l’information contradictoire entre l’indication du VASIS et la pente d’approche par guidage vertical. Par exemple, ils peuvent voir une indication que l’aéronef se trouve au-dessus de la pente (tous les feux allumés sont blancs), ce qui signifie que l’aéronef est trop élevé sur la pente d’approche visuelle pour l’atterrissage. Cet écart entre l’indication VASIS et la pente d’approche par guidage vertical peut inciter les équipages de conduite à augmenter le taux de descente, ce qui peut conduire à une approche instable.

Selon le Manuel d’information aéronautique de Transports Canada :

Lorsqu’un PAPI ou VASI est installé sur une piste d’approche de précision ou de non-précision et qu’il n’est pas harmonisé avec le signal de guidage vertical, il est éteint lorsque le plafond est inférieur à 500 pi (150 m) ou que la visibilité est inférieure à 1 mi. à moins que le pilote demande expressément le contraire. Cette mesure sert à éviter toute contradiction possible entre le guidage vertical électronique de l’approche de précision ou de non-précision et le signal visuel d’alignement de descente (du VASI ou du PAPI)^{Note de bas de page 1}.

NAV CANADA transmet des instructions semblables à son personnel de la station d’information de vol (FSS) et de la tour dans la plus récente version de son Manuel des services de la circulation aérienne^{Note de bas de page 2}. Cette procédure peut être utile aux équipages de conduite lorsque le personnel de la FSS ou de la tour a la possibilité de désactiver le VASIS dans les conditions décrites ci-dessus. Dans les aérodromes munis d’un système de balisage lumineux d’aérodrome télécommandé (ARCAL), les équipages de conduite n’ont pas la possibilité de désactiver le VASIS afin d’éviter toute contradiction possible entre le guidage vertical et les indications du VASIS.

La circulaire d’information no 302-009 de Transports Canada, Harmonisation de l’Indicateur de trajectoire d’approche de précision avec le Système d’atterrissage aux instruments, fournit également des renseignements sur l’installation de feux PAPI pour permettre l’harmonisation du signal PAPI avec le système d’atterrissage aux instruments (ILS).

La présente lettre d’information sur la sécurité est publiée pour attirer votre attention sur le risque d’indications contradictoires que les équipages de conduite peuvent recevoir lorsqu’ils effectuent des approches par guidage vertical vers des aérodromes avec des pistes plus courtes équipées de VASIS.

Ces renseignements sont fournis afin que toute mesure de suivi jugée appropriée soit prise. Le BST souhaite être informé de toute mesure prise à cet égard.

Veuillez agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.

Original signé par

Natacha Van Themsche
Directrice des enquêtes – Air
Bureau de la sécurité des transports du Canada

Cc:

• Président et chef de la direction, NAV CANADA
• Directeur, Politique et renseignements sur la sécurité aérienne – Aviation civile, Transports Canada
• Observatrice du ministre – Aviation civile, Transports Canada
• Présidente, Thunder Airlines
• Directeur des opérations aériennes, Thunder Airlines