Avis de sécurité aérienne A20P0071-D4-A1

200, promenade du Portage
Place du Centre, 4^e étage
Gatineau QC  K1A 1K8

Le 9 novembre 2020

Directeur général, Aviation civile
Transports Canada

Le 27 juillet 2020, 2 pilotes à bord d’un Cessna 140 sous immatriculation privée (immatriculation C-GOFK, numéro de série 11313) effectuaient un vol récréatif d’une bande d’atterrissage abandonnée à l’extrémité nord du lac Stave (Colombie-Britannique) à Pitt Meadows (CYPK) (Colombie-Britannique). Au cours d’une tentative de décollage, l’aéronef n’a pas pu prendre son envol, et le décollage a été interrompu. Pendant le freinage, l’aéronef a capoté et s’est immobilisé à l’envers. L’un des pilotes a été mortellement blessé, et l’autre pilote a subi des blessures mineures. L’enquête A20P0071 est en cours.

Les ceintures sous-abdominales des aéronefs Cessna 140 sont fixées à l’aéronef à 2 endroits pour chaque position assise : de chaque côté des sièges, vers l’extérieur, et au moyen d’un support de fixation central commun, composé de bras de fixation individuels pour chaque position assise avec un ensemble de retenue. L’enquête a permis de déterminer qu’un bras du support de fixation central des ceintures sous-abdominales était brisé (figure 1). Bien que la ceinture en Y de la ceinture-baudrier était toujours attachée à la ceinture sous-abdominale, la défaillance du support de fixation central a fait en sorte qu’essentiellement, le pilote n’était pas attaché durant l’accident. Le coroner de la Colombie-Britannique a déterminé que le pilote aux commandes avait été blessé mortellement à cause d’un traumatisme à la colonne cervicale.

Le support de fixation central des ceintures sous-abdominales de l’aéronef a été envoyé au Laboratoire d’ingénierie du BST à Ottawa (Ontario) pour être soumis à un examen métallurgique. On a déterminé que le support était fait d’un alliage d’aluminium, et que la défaillance n’était pas causée par la fatigue du métal, mais plutôt par une surcharge pendant l’accident.

Il n’est pas rare pour les aéronefs Cessna 140 de capoter. Les dossiers du BST contiennent 21 cas durant les 30 dernières années au cours desquels un aéronef Cessna 140 a capoté. Pendant la même période aux États-Unis, le National Transportation Safety Board (NTSB) a enregistré 42 cas où un aéronef Cessna 140 a capoté. Une enquête du NTSB de 2014 (ERA14FA327) a permis de déterminer que le support de fixation central en alliage d’aluminium des ceintures sous-abdominales d’un aéronef Cessna 140 a fait défaut en raison d’une surcharge causée par les forces de cisaillement lors d’un accident durant lequel l’aéronef a capoté, à Parma (New York). Le pilote n’était donc pas attaché pendant l’accident. Sa tête a heurté la partie supérieure de l’intérieur du poste de pilotage, provoquant un traumatisme à la colonne cervicale.

Les aéronefs Cessna 120 et 140 ont le même type de support de fixation central pour les ceintures sous-abdominales. Au cours de la durée de vie de fabrication des deux types d’aéronefs (1946 à 1951), la Cessna Aircraft Company a émis un avis de modification du dessin technique dans lequel le matériau du support de fixation a été changé d’un alliage d’aluminium (Alclad 2024-T3) à un alliage d’acier (SAE 4130)^{Note de bas de page 1}. 

À la suite de l’accident survenu en 2014 à Parma, Textron Aviation Inc., qui est maintenant titulaire du certificat de type, a publié le 17 février 2015 un bulletin de service pour les aéronefs monomoteurs (SEB-25-03), qui concerne les aéronefs Cessna 120 (numéros de série 800 à 15075) et Cessna 140 (numéros de série 8000 à 15075). Par conséquent, lors de la prochaine inspection de 100 heures ou de 12 mois (de type annuel), le support de fixation central de la ceinture sous-abdominale devait être inspecté pour déterminer si le type de support de fixation le plus récent (en alliage d’acier) avait été installé et, sinon, remplacer le support de fixation en aluminium par le support de fixation en acier (numéros de pièce 0425132). Deux mois plus tard, le 15 avril 2015, le Federal Aviation Administration a publié un bulletin spécial d’information sur la navigabilité (SAIB CE-15-13) pour aviser les propriétaires, les exploitants et les techniciens d’entretien d’aéronefs du problème de navigabilité à l’égard du support de fixation central en aluminium pour les ceintures sous-abdominales.

Un examen de la base de données du registre des aéronefs de Transports Canada (TC) a permis de déterminer que 208 aéronefs Cessna 140 et 79 aéronefs Cessna 120 sont immatriculés au Canada actuellement. Parmi ces aéronefs, 142 (68 %) aéronefs Cessna 140 et 57 (72 %) aéronefs Cessna 120 ont été construits avant l’entrée en vigueur du changement de l’alliage d’aluminium à l’alliage d’acier.

Ce dernier événement démontre que, sans l’installation du support de fixation central en acier pour les ceintures sous-abdominales dans les aéronefs Cessna 120 et 140, il y a un risque de défaillance du support de fixation central en aluminium pendant un accident, ce qui augmente le risque de blessures potentiellement mortelles. TC pourrait vouloir prendre des mesures de sécurité à l’égard des supports de fixation centraux pour les ceintures sous-abdominales dans tous les aéronefs Cessna 120 et 140 concernés.

Le BST souhaite être informé de toute mesure prise à cet égard.

Au terme de l’enquête A20P0071, le Bureau publiera un rapport d’enquête sur cet événement.

Veuillez agréer mes salutations distinguées.

cc:

• Directeur, Politique et renseignements sur la sécurité aérienne – Aviation civile, Transports Canada
• Coordonnateur des normes, Navigabilité, Observateur du ministre, Transports Canada
• Chef des enquêtes sur la sécurité aérienne, Textron Aviation Inc.
• Directeur des enquêtes sur les accidents, Federal Aviation Administration
• Chef de la division des recommandations sur la sécurité, National Transportation Safety Board