Avis de sécurité aérienne A19W0001-D1-A1

200 Promenade du Portage
Gatineau QC  K1A 1K8

11 juin 2019

Lettre adressée à :
Directeur général, Direction de l’aviation civile
Transports Canada

Le présent avis de sécurité vise à porter à votre attention une lacune de sécurité concernant la défaillance de connecteurs de courant alternatif (c.a.) à bord d’avions de série DHC-8-400 fabriquée par de Havilland Aircraft of Canada Ltd.^{Note de bas de page 1} (de Havilland). 

Le 6 janvier 2019, un avion DHC-8-402 (immatriculé C-FWEP), exploité par WestJet Encore, effectuait le vol WEN3125 à partir de l’aéroport international d’Edmonton (CYEG), en Alberta, à destination de l’aéroport de Kelowna (CYLW), en Colombie-Britannique. Durant la montée vers l’altitude de croisière après le départ de CYEG, l’équipage de conduite a remarqué que plusieurs voyants d’avertissement liés à divers circuits électriques et au signalement d’une panne des deux génératrices c.a. étaient allumés. L’équipage de conduite a déclaré une situation d’urgence (PAN PAN) et a exécuté les listes de vérifications appropriées du manuel de référence rapide. Après l’exécution des listes de vérifications, les voyants d’avertissement R TRU, PITOT HEAT 2, ENG ADAPT 2, DE ICE PRESS et PUSHER SYST FAIL sont demeurés allumés. L’équipage de conduite a consulté les centres de commande des opérations et de la maintenance de WestJet Encore. Comme les circuits de dégivrage de l’avion étaient inopérants à cause de la panne du circuit c.a., l’équipage de conduite a décidé de dérouter l’avion vers l’aéroport international de Calgary (CYYC), en Alberta, où il s’est posé sans autre incident. La cueillette de données pour cet événement de catégorie 5 (A19W0001) se poursuit.

Après l’atterrissage du C-FWEP, l’équipe des opérations techniques de WestJet Encore a entrepris une inspection de l’avion. On a constaté des signes d’arc électrique venant d’un câble d’alimentation électrique triphasée de 115 V c.a. dans le logement de train droit, à la boîte du contacteur c.a. de l’ensemble de connecteurs électriques (code indicateur 2421-P5-2) (figure 1).

On a défait l’ensemble de connecteurs durant la dépose et on l’a expédié au Laboratoire d’ingénierie du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) à Ottawa (Ontario) à des fins d’examen. L’ensemble de connecteurs et le câblage connexe étaient lourdement endommagés par la chaleur et des arcs électriques (figure 2). Les fûts à sertir de plusieurs broches avaient complètement fondu à un point tel que les extrémités d’appariement des broches étaient détachées de leurs câbles respectifs. La partie sertie de l’une des broches avait elle aussi fondu, et il manquait la section de câble entre ce point et le serre-câble, qui et n’a pas été retrouvée.

Il y a eu des défaillances antérieures des connecteurs de câble d’alimentation c.a. à fréquence variable des avions DHC-8-400 installés entre la boîte de contacteur c.a. et le panneau de disjoncteurs c.a. à fréquence variable du poste de pilotage, causées par des arcs électriques. En plus de se produire dans la boîte du contacteur c.a. dans la nacelle, ces défaillances se sont aussi produites dans le connecteur d’emplanture d’aile arrière (code indicateur 9811-J711). C’est à cet endroit que le câblage d’alimentation électrique c.a. no 1 est acheminé dans l’aile gauche pour entrer dans le fuselage avant de rejoindre le panneau de disjoncteurs c.a. à fréquence variable de 115 V dans le poste de pilotage. Le rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A18A0018 du BST portait sur un événement concernant un incendie et un arc électrique à cet endroit (figure 3).

En octobre 2016, à la suite de deux événements mettant en cause des connecteurs de câble d’alimentation c.a., Bombardier Inc. a publié la lettre de service DH8-400-SL-24-016. Dans cette lettre, on recommande aux exploitants aériens de faire des inspections pour détecter tout jeu du mécanisme de blocage des broches et de cerner les conditions qui pourraient imposer une contrainte aux fils dans les connecteurs de câble d’alimentation c.a., dans les boîtes de contacteur c.a. de gauche et de droite (nacelles moteurs) et dans les connecteurs d’emplanture d’aile de gauche et de droite. Toutefois, les mesures recommandées dans la lettre de service n’ont pas été rendues obligatoires par une consigne de navigabilité; on ne sait pas combien d’exploitants ont pris les mesures recommandées dans la lettre de service ni ce qu’ils ont découvert. Par conséquent, il se pourrait que le constructeur ne dispose pas de l’information requise pour remédier à ce problème.

Une recherche dans le système Rapports de difficultés en service de Transports Canada a relevé 20 événements au cours desquels des connecteurs de câble d’alimentation c.a. ont été endommagés (annexe A), depuis 2014. Treize de ces événements décrivent des arcs électriques ou de la chaleur associés à ces connecteurs, et se sont produits après la publication de la lettre de service par Bombardier Inc. L’événement A19W0001 est le 6e événement sur lequel le BST a mené une enquête; 4 de ces 6 événements ont fait l’objet d’une analyse par le Laboratoire d’ingénierie du BST. La cause profonde de ces problèmes n’a pas encore été déterminée; néanmoins, on a pu déterminer que les bornes des connecteurs avaient une résistance nominale maximale de 46 A, mais que le circuit était protégé par un disjoncteur de 50 A. Une enquête plus approfondie est nécessaire pour examiner les aspects suivants de la conception : l’installation, l’assurance qualité, la protection par disjoncteur et la fabrication des faisceaux de câbles.

Par conséquent, Transports Canada pourrait souhaiter prendre des mesures pour corriger cet enjeu de sécurité, et collaborer avec de Havilland pour développer une stratégie plus rigoureuse d’inspection et de réparation/remplacement des connecteurs de câble d’alimentation c.a. dans les avions de série DHC-8-400.

Le BST souhaite être tenu informé de toute mesure mise en œuvre à cet égard.

Je vous prie d’accepter, Monsieur, l’expression de mes sentiments les meilleurs.

cc:

• De Havilland Aircraft of Canada Ltd.
• Jazz Aviation LP
• WestJet Encore Ltd.
• Porter Airlines Inc.
• Conair Group Inc.
• Hydro-Québec
• World Wide Aircraft Ferrying Ltd.

Annexe A – Événements antérieurs relevés dans le système Rapports de difficultés en service de Transports Canada

Événement du BST	RDS	Date	Immatriculation	Composant	Connecteur	Exploitant
A14F0015	20140203016	21/1/2014	5Y-VVY	2531-J711 arc électrique dans le connecteur.	MS3450L24-11S	Kenya - Blue Bird Aviation
	201508015396	17/3/2015	N412QX	Court-circuit à la terre du fil entre 9811-P718 (broche F) et 9811-J611 (broche 14) à l’emplanture de l’aile.		États-Unis - BCC Equipment Leasing
	20151007007	30/9/2015	GLQC	Faisceau de câbles d’emplanture de l’aile gauche brûlé.		Porter Airlines Inc.
	2016010902270	18/12/2015	N423QX	Arc électrique dans le connecteur 2421-P5; broches A à F endommagées; connecteur remplacé.	MS3459LS24-10P	États-Unis - Horizon Air Industries
A16W0020	20160210004	10/2/2016	GWEP	Arc électrique au connecteur 2421-P5-1.	MS3459LS24-10P	WestJet Encore Ltd.
A16C0044	20160509017	4/5/2016	GGCI	Connecteur d’alimentation c.a. 9811-J711 de gauche brûlé. Connecteurs 9811-J711 et 9811-P711, situés dans la cloison d’emplanture de l’aile, remplacés.	MS3450L24-11S MS3459L24-11P	Jazz Aviation LP
	20160920013	18/9/2016	FENJ	9811-P711, broches D, E et F endommagées. Connecteur remplacé.	MS3459L24-11P	WestJet Encore Ltd.
	20170117017	16/1/2017	GSJZ	Fils usés par frottement à l’emplanture de l’aile avec le fuselage.		Jazz Aviation LP
	20170117016	16/1/2017	GSJZ	Connecteurs 9811-J701 et P701 à l’emplanture de l’aile brûlés.		Jazz Aviation LP
	20170308014	6/3/2017	GJZH	Fils brisés et brûlés au serre-câble dans l’emplanture de l’aile. Fils c.a. triphasés alimentant le connecteur 9811-P712 sur le longeron arrière.		Jazz Aviation LP
A17W0040	20170320012	17/3/2017	GGFP	Connecteur 9811-J711 brûlé.	MS3450L24-11S	Jazz Aviation LP
	20170428001	27/4/2017	GJEN	Connecteur d’emplanture de l’aile gauche 9811-P701 endommagé par la chaleur; remplacé.		WestJet Encore Ltd.
	20180103008	3/1/2018	GGMZ	Connecteur 2431-P12 du module de commande d’alimentation électrique (EPCU), broche 9, trouvée hors position; broche 9 repositionnée. Connecteur du régulateur d’alternateur c.a. no 2, broche T, court-circuit avec son propre protecteur/mise à la terre. Court-circuit retracé entre le connecteur 9811-P702, broche V, et le connecteur P1, broche 36, au serre-câble de l’emplanture de l’aile.		Jazz Aviation LP
	20180315006	12/3/2018	GLQH	Constat : P746 broche C desserrée, P718 broche A desserrée, J700 toutes les broches desserrées, P712 broches A, B, C, G, H et I desserrées, J718 remplacé et 9811 broches J et P desserrées.		Porter Airlines Inc.
A18A0018	20180313010	12/3/2018	GLQG	Arc électrique dans le connecteur 9811-J711. Connecteurs 9811-J711 et 9811-P711 remplacés. Personnel de maintenance au courant de la lettre de service DH8-400-SL-24-016.	MS3450L24-11S MS3459L24-11P	Porter Airlines Inc.
	20180316003	13/3/2018	FLQY	Connecteur 9811-J et P signalés desserrés.		Porter Airlines Inc.
	20180719008	16/7/2018	GDEW	Dommages causés par la chaleur et arcs électriques à la boîte du contacteur c.a. de droite, au contacteur K7; borne B2.		WestJet Encore Ltd.
	20181024012	21/10/2018	GLQL	Goujon de fixation de borne pour câble d’alimentation électrique d’emplanture de l’aile droite à la position TB 10 brûlé.		Porter Airlines Inc.
A19W0001	20190108007	7/1/2019	FWEP	Arc électrique au connecteur 2421-P5 broche 2 à la boîte du contacteur c.a. de droite. Connecteur et boîte du contacteur c.a. remplacés.	MS3459LS24-10P	WestJet Encore Ltd.
	20190318017	15/3/2019	GKUK	Arc électrique au connecteur 2421-P5 broche D; connecteur remplacé.	MS3459LS24-10P	Jazz Aviation LP

Renseignements de base

N^o d’événement : A19W0001

N^o de communication de sécurité : A19W0001-D1-A1