Recommandation A03-05 du BST
Principes de réenclenchement des disjoncteurs
les autorités réglementaires établissent des exigences spécifiques et une norme pour l'industrie en matière de réenclenchement des disjoncteurs.
| Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien | A98H0003 |
|---|---|
| Date à laquelle la recommandation a été émise | 27 mars 2003 |
| Date de la dernière réponse | Juin 2006 |
| Date de la dernière évaluation | Décembre 2005 |
| Évaluation de la réponse à la recommandation | Attention entièrement satisfaisante |
| État du dossier | Fermé |
Les réponses présentées sont celles des intervenants du BST dans le cadre de communications écrites et sont reproduites intégralement. Le BST corrige sans indiquer les erreurs typographiques dans le contenu qu’il reproduit, mais utilise des crochets [ ] pour indiquer d’autres changements ou montrer qu’une partie de la réponse a été omise parce qu’elle n’était pas pertinente.
Résumé de l’événement
Le 2 septembre 1998, un McDonnell Douglas MD-11 (vol 111 de Swissair) effectue un vol entre l'aéroport John F. Kennedy à New York (New York) et Genève en Suisse. Environ une heure après le décollage, l'équipage déroute le vol vers Halifax (Nouvelle-Écosse) en raison de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Alors qu'il manœuvre pour se préparer à atterrir à Halifax, l'avion heurte le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants qui se trouvent à bord. L'enquête a permis de révéler que l'équipage a perdu la maîtrise de l'appareil en raison d'un incendie qui s'est déclaré dans le secteur du plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.
Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A98H0003 a été publié le 27 mars 2003.
Justification de la recommandation
Le BST a relevé plusieurs lacunes dans les politiques en matière de réenclenchement des disjoncteurs et leur interprétation Le Bureau est d'avis que, malgré des initiatives amorcées par les autorités réglementaires pour servir de sensibilisation, si le cadre réglementaire actuel n'est pas modifié pour refléter l'approche à adopter en matière de réenclenchement des disjoncteurs, les « meilleures pratiques » ne seront pas appliquées universellement au sein de l'industrie de l'aviation et, ultimement, les modifications appropriées qui sont actuellement établies pourraient ne pas se maintenir. Par conséquent, le Bureau a recommandé que :
les autorités réglementaires établissent des exigences spécifiques et une norme pour l'industrie en matière de réenclenchement des disjoncteurs.
Recommandation A03-05 du BST
Réponses et évaluations antérieures
Octobre 2003 : Réponse de Transports Canada
En réponse à la recommandation A03-05, Transports Canada a émis les commentaires suivants :
- Transports Canada annonce qu'il souscrit à la recommandation A03-05.
- Transports Canada a demandé que le groupe en matière de questions liées aux moteurs et aux aéronefs de transport (Transport Airplane and Engine Issues Group) de la FAA établisse les normes en matière de réenclenchement de disjoncteurs à l'intention des autorités réglementaires.
- Transports Canada annonce qu'il a adopté les guides préparés par la FAA en matière de réenclenchement de disjoncteurs.
- D'ici janvier 2004, Transports Canada entend réviser les manuels de vol et les manuels d'exploitation de l'équipage de conduite pour les appareils pour lesquels Transports Canada constitue la principale autorité en matière de conception, afin de s'assurer que les guides qui ont été approuvés y sont inclus.
- Transports Canada entend distribuer ces guides à tous les exploitants d'ici la fin de septembre 2003.
- Transports Canada publiera un article dans Sécurité aérienne - Mainteneur au sujet du réenclenchement de disjoncteurs.
Octobre 2003 : Évaluation du Bureau
La réponse de Transports Canada dresse une liste de différentes activités proposées pour améliorer la sensibilisation des exploitants, des pilotes et des techniciens responsables de l'entretien aux procédures appropriées en matière de réenclenchement de disjoncteurs. De plus, le groupe en matière de questions liées aux moteurs et aux aéronefs de transport de la FAA a émis une recommandation qui, si elle est adoptée, devrait fixer les exigences et les normes de l'industrie nécessaires pour diminuer les risques à long terme. C'est pourquoi on estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.
Octobre 2003 : Suivi exercé par le BST
La Direction des enquêtes (Air) du BST continuera à assurer une liaison avec Transports Canada afin de s'assurer que les deux organismes partagent la même compréhension et elle surveillera les démarches que Transports Canada mène pour changer la réglementation et les normes de l'industrie en matière de procédures de réenclenchement de disjoncteurs.
Le présent dossier est classé actif.
Réponse et évaluation les plus récentes
Décembre 2005 : Réponse de Transports Canada
Transports Canada annonce qu'il a publié en mars 2004 la Lettre de politique 161 intitulée Réenclenchement des disjoncteurs.
Juin 2006 : Réévaluation du Bureau
La lettre de Transports Canada datée du 14 décembre 2005 annonce que Transports Canada a publié la Lettre de politique 161 intitulée Réenclenchement des disjoncteurs. Cette lettre avait pour objet de veiller à ce que tous les transporteurs aériens mettent à la disposition des équipages de conduite, du personnel de maintenance et du personnel chargé de l'entretien au sol des aéronefs des programmes de formation faisant état de politiques et de procédures d'entreprise concernant le réenclenchement des disjoncteurs. La mesure adoptée permettra de réduire considérablement ou d'éliminer la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A03-05.
En conséquence, le Bureau estime maintenant qu'une attention entièrement satisfaisante a été accordée à la lacune.
État du dossier
Le BST surveillera les progrès que TC accomplit à l’égard de ses mesures planifiées.
Le présent dossier est Fermé.