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Recommandation A99-01 du BST

Capacité d'enregistrement et alimentation électrique des enregistreurs de bord : Durée de la parole dans le poste de pilotage

Dès le 1er janvier 2003, tout CVR installé à bord d'un aéronef comme condition préalable à la délivrance d'un certificat de navigabilité d'origine soit tenu d'avoir une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures.

Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A98H0003
Date à laquelle la recommandation a été émise 9 Mars 1999
Date de la dernière réponse Mars 2004
Date de la dernière évaluation Juin 2004
Évaluation de la réponse à la recommandation Attention entièrement satisfaisante
État du dossier Fermé

Les réponses présentées sont celles des intervenants du BST dans le cadre de communications écrites et sont reproduites intégralement. Le BST corrige sans indiquer les erreurs typographiques dans le contenu qu’il reproduit, mais utilise des crochets [ ] pour indiquer d’autres changements ou montrer qu’une partie de la réponse a été omise parce qu’elle n’était pas pertinente.

Résumé de l’événement

Le 2 septembre 1998, un McDonnell Douglas MD-11 (vol 111 de Swissair) effectue un vol entre l'aéroport John F. Kennedy à New York (New York) et Genève en Suisse. Environ une heure après le décollage, l'équipage déroute le vol vers Halifax (Nouvelle-Écosse) en raison de la présence de fumée dans le poste de pilotage. Alors qu'il manœuvre pour se préparer à atterrir à Halifax, l'avion heurte le plan d'eau près de Peggy's Cove (Nouvelle-Écosse), tuant les 229 occupants qui se trouvent à bord. L'enquête a permis de révéler que l'équipage a perdu la maîtrise de l'appareil en raison d'un incendie qui s'est déclaré dans le secteur du plafond, devant et derrière la cloison du poste de pilotage.

Une des lacunes constatées lors de l'enquête a été la capacité d'enregistrement limitée de l'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage (CVR). Le CVR n'a pu qu'enregistré pendant 30 minutes; il n'a donc pas enregistré le moment où l'incendie s'est déclaré.

Le 9 mars 1999, le Bureau a publié des recommandations provisoires sur la sécurité aérienne dans le cadre de son enquête (A98H0003) sur cet événement.

Justification de la recommandation

L'absence d'enregistrement phonique ou sonore peut gêner les enquêtes de sécurité et retarder ou empêcher la découverte de lacunes de sécurité. Comme il s'avère nécessaire de disposer de plus longues périodes d'enregistrement sonore pour connaître les événements à l'origine des accidents d'aviation et puisqu'il y a sur le marché des CVR d'une capacité d'enregistrement de deux heures, le Bureau croit que ces enregistreurs devraient être rendus obligatoires par les organismes de réglementation partout dans le monde. Le Bureau reconnaît, toutefois, qu'il serait raisonnable d'accorder plusieurs années aux constructeurs et aux exploitants pour la mise en œuvre de ce changement. En conséquence, le Bureau a recommandé, pour les aéronefs de construction récente, que :

dès le 1er janvier 2003, tout CVR installé à bord d'un aéronef comme condition préalable à la délivrance d'un certificat de navigabilité d'origine soit tenu d'avoir une capacité d'enregistrement d'au moins deux heures.
Recommandation A99-01 du BST

Réponses et évaluations antérieures

Juin 1999 : Réponse de Transports Canada

Dans la réponse qu'il a fait parvenir au BST le 7 juin 1999, Transports Canada indique qu'il appuie tout à fait cette recommandation et note sa similitude à une modification de l'annexe 6 de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) qu'a proposée le Groupe d'experts des enregistreurs de bord de l'OACI à la Commission de navigation aérienne. Transports Canada a indiqué qu'un Avis de proposition de modification (APM) visant cette recommandation sera soumis au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne.

Mars 2000 : Évaluation du Bureau

Transports Canada entend amorcer son processus visant la promulgation de dispositions réglementaires visant la recommandation du Bureau. Une fois ces dispositions réglementaires entièrement en vigueur, elles permettront de réduire considérablement ou d'éliminer la lacune de sécurité sur laquelle se fonde la recommandation du BST.

C'est pourquoi on estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Mars 2000: Suivi exercé par le BST

Le personnel du BST surveillera les activités de Transports Canada en ce qui touche les risques décrits dans la recommandation A99-01.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse et évaluation les plus récentes

Mars 2004: Réponse de Transports Canada

Transports Canada laisse savoir que, grâce à l'APM, la section 625.33, II - Enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage (CVR), (3), du Règlement de l'aviation civile a été modifiée de façon à ce qu'un CVR installé à bord d'un aéronef construit après le 31 décembre 2002 doit enregistrer au moins les deux dernières heures d'exploitation de l'aéronef.

Juin 2004: Réévaluation du Bureau

La modification à la réglementation réduira considérablement ou éliminera la lacune de sécurité décrite dans la recommandation A99-01.

En conséquence, le Bureau estime qu'une attention entièrement satisfaisante a été accordée à la lacune.

État du dossier

Aucune autre mesure n'est requise.

Le présent dossier est classé fermé.