Recommandation A91-08 du BST
Couvercles de poignée d'issue de secours
Le ministère des Transports encourage la réalisation de modifications à la conception actuelle des dispositifs d'accès aux poignées des issues de secours des Bell 204, 205, 212 et 214 munis à l'heure actuelle de couvercles de poignée d'issue de secours, de façon à garantir un accès continu et facile aux poignées des issues de secours.
| Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien | A90P0121 |
|---|---|
| Date à laquelle la recommandation a été émise | 4 Mai 1993 |
| Date de la dernière réponse | Octobre 2011 |
| Date de la dernière évaluation | Octobre 2010 |
| Évaluation de la réponse à la recommandation | Entièrement satisfaisante |
| État du dossier | Fermé |
Les réponses présentées sont celles des intervenants du BST dans le cadre de communications écrites et sont reproduites intégralement. Le BST corrige sans indiquer les erreurs typographiques dans le contenu qu’il reproduit, mais utilise des crochets [ ] pour indiquer d’autres changements ou montrer qu’une partie de la réponse a été omise parce qu’elle n’était pas pertinente.
Résumé de l’événement
L'hélicoptère Bell 212 servait au transport de skieurs dans la région du mont Cariboo, près de Thunder River (Colombie-Britannique). Le pilote a atterri sur une piste de ski située sur un glacier à une altitude de 7075 pieds au-dessus de la mer pour embarquer des skieurs et les transporter au sommet du glacier. Les passagers sont montés à bord et le pilote a entrepris le décollage, face au vent, au-dessus d'une pente ascendante. Le pilote a amorcé un virage lent à droite à basse altitude, en vent arrière, pour s'éloigner du relief élevé droit devant. Après le virage, le pilote s'est rendu compte que le régime du rotor principal chutait. Il a décidé de tenter d'atterrir de nouveau sur le glacier. Au contact avec le sol, les patins se sont enfoncés dans la neige, l'hélicoptère s'est retourné et s'est immobilisé sur le côté gauche. Un violent incendie a éclaté immédiatement après l'impact. Trois des 13 passagers n'ont pas réussi à évacuer l'appareil en flammes et ils ont subi des blessures mortelles.
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada a déterminé que le pilote a effectué une manœuvre qui dépassait les performances de décollage de l'hélicoptère vers une pente ascendante. L'incendie, qui s'est déclaré brusquement après l'impact ainsi que les difficultés que les passagers ont éprouvées à atteindre les issues de secours sont des facteurs qui ont contribué à la gravité de l'accident.
Le Bureau a approuvé la publication du rapport A90P0121, le 4 mai 1993.
Justification de la recommandation
Recommandation du Bureau A91-08 (4 mai 1993)
Pour s'assurer que les poignées des issues de secours des hélicoptères Bell gros porteurs soient dorénavant facilement accessibles, le BST recommande que :
le ministère des Transports encourage la réalisation de modifications à la conception actuelle des dispositifs d'accès aux poignées des issues de secours des Bell 204, 205, 212 et 214 munis à l'heure actuelle de couvercles de poignée d'issue de secours, de façon à garantir un accès continu et facile aux poignées des issues de secours.
Recommandation A91-08 du BST
Réponses et évaluations antérieures
Juillet 1991 : Réponse de Transports Canada à la recommandation A91-08
Transports Canada accepte la recommandation et étudie sa mise en œuvre. Une proposition visant à modifier la conception du dispositif d'accès aux poignées des issues de secours et à améliorer sa visibilité sera coordonnée avec la Federal Aviation Administration (FAA).
Juin 2004 : Évolution de l'évaluation du Bureau aux réponses de Transports Canada à la recommandation A91-08
Transports Canada accepte la recommandation. Des méthodes permettant de faciliter l'accès et la visibilité des poignées des issues de secours seront évaluées en collaboration avec la FAA. Une telle mesure, si elle est mise en œuvre, permettrait de régler entièrement la lacune de sécurité indiquée dans la recommandation en question. La mesure proposée par Transports Canada va au-delà de la mesure recommandée puisqu'elle vise à améliorer la visibilité des poignées des issues de secours. Dans la consigne de navigabilité supplémentaire numéro CF-91-27, en date du 1er août 1991, Transports Canada prescrivait aux exploitants canadiens des hélicoptères Bell 204B, 205A1 et 212 de s'assurer que les poignées fermées des issues de secours soient peintes en rouge sur un fond blanc. De plus, la consigne de navigabilité prescrivait aux exploitants de s'assurer qu'une décalcomanie représentant une flèche rouge et la mention « OPEN » était apposée sur le fond blanc en question.
La couleur et la décalcomanie qui sont mentionnées dans la consigne de navigabilité visent à garantir à ce que les modifications recommandées par Bell Helicopters dans un bulletin de service d'alerte publié en 1975 soient toujours applicables. Les exigences prescrites dans la consigne de navigabilité en question ne traitent pas de la lacune de sécurité précisée dans la présente recommandation, bien qu'il puisse s'agir de mesures provisoires. Le personnel du BST estime que la réponse de Transports Canada à la présente recommandation est satisfaisante pour l'instant.
La dernière réévaluation consignée à l'égard de la réponse de Transports Canada à la recommandation A91-08 est datée du 9 juin 2004, et elle indique que :
selon les critères d'évaluation actuels, la mesure proposée serait évaluée comme étant inactive au lieu d'entièrement satisfaisante. Même si la FAA n'a pas pris de mesures immédiates à cet égard, Transports Canada a pris une mesure unilatérale et publié la consigne de navigabilité numéro CF-96-06, le 5 mars 1996, pour prescrire l'élargissement de l'alvéole de la poignée. Comme la mesure de Transports Canada ne traite pas de tous les aspects de la lacune (comme l'accès), on estime que la réponse est en partie satisfaisante.
En conséquence, on estime que la réponse dénote une intention en partie satisfaisante et le dossier est classé en veilleuse.
Réponse et évaluation les plus récentes
Octobre 2010 : Examen du Bureau concernant l'état du dossier de lacune A91-08
Le Bureau a demandé à ce que toutes les recommandations en matière de sécurité aérienne en veilleuse ayant une évaluation autre qu'entièrement satisfaisante soient examinées pour déterminer si l'état du dossier de lacune était approprié. Après une évaluation initiale, il a été décidé qu'il fallait mettre à jour l'analyse des lacunes pour plusieurs de ces recommandations afin de confirmer si les risques qui y étaient associés étaient toujours considérables.
Octobre 2011 : Mise à jour de l'analyse des lacunes de la recommandation A91-08
Un examen des rapports d'enquête aéronautique du BST publiés depuis que le dossier de lacune a été mis en veilleuse n'a pas permis de relever des constatations relatives à la lacune figurant dans la recommandation A91-08. Au cours de la même période, le BST n'a publié aucune directive de sécurité ni de lettre d'information sur la sécurité aérienne traitant de la question des poignées des issues de secours des hélicoptères Bell gros porteurs. De même, une recherche dans la base de données des recommandations du NTSB n'a produit aucune recommandation associée à la lacune décrite dans la recommandation A91-08.
Il y a beaucoup d'hélicoptères Bell gros porteurs dans le Registre d'immatriculation des aéronefs civils canadiens, et nombre de ceux-ci assurent le transport de passagers. Compte tenu du peu d'événements mettant en cause des poignées d'issues de secours d'un hélicoptère Bell gros porteur depuis la publication de la recommandation A91-08, on peut conclure que le risque a été atténué et que la lacune associée à la recommandation a été considérablement réduite.
En conséquence, on estime que la réponse dénote maintenant une évolution entièrement satisfaisante.
État du dossier
Le BST surveillera les progrès que TC accomplit à l’égard de ses mesures planifiées.
Le présent dossier est fermé.