Étude de sécurité aéronautique SSA9301

Après une course au décollage d'environ un mille, l'hydravion s'est envolé tout près de l'extrémité du lac. Il a étêté des arbres sur la rive et a continué son vol au-dessus du relief ascendant jusqu'à ce qu'il heurte des arbres sur une crête à 1 300 pieds du lac. L'appareil s'est écrasé sur le dos et a été détruit par le feu. L'examen de l'épave n'a révélé aucun signe de mauvais fonctionnement du moteur, de la cellule ou des commandes de vol. On a évalué la surcharge de l'appareil à tout près de 200 livres.^{Note de bas de page 1}

Entre 1976 et 1990, il y a eu 1 432 accidents d'hydravions^{Note de bas de page 2} au Canada. Pendant cette période, 452 personnes ont péri dans 234 de ces accidents. La figure 1 montre la répartition annuelle du nombre des accidents d'hydravions^{Note de bas de page 3}.

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Puisque les exploitants d'hydravions ne sont pas tenus de consigner le nombre d'heures de vol, le taux d'accident (nombre d'accidents par 100 000 heures de vol) est inconnu. Les hydravions représentent 19 % de la flotte d'aéronefs canadiens et 18 % du nombre total d'accidents. Dans la plupart des régions du Canada toutefois, les hydravions ne volent que six mois par année environ. Le taux d'accident de ces aéronefs semble donc démesurément élevé. Malheureusement, les divers taux d'utilisation des avions terrestres et des hydravions sont inconnus.

Cependant, on observe que les avions qui sont le plus souvent équipés de flotteurs comme les «dérivés» du Piper Cub (J3, PA11, PA12, PA14, PA18, PA20, PA22), les Cessna 172, les Cessna 180, les Cessna 206, les Beaver et les Otter subissent davantage d'accidents mortels sur flotteurs que sur roues. Quand ces avions sont sur roues, 10 % de leurs accidents sont mortels; toutefois, sur flotteurs, ce chiffre monte à 17 %.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a examiné ces 1 432 accidents d'hydravions pour identifier les éléments relatifs à leur exploitation où il pourrait y avoir des manquements à la sécurité demandant peut-être une étude plus approfondie.

Aux fins d'analyse, les bureaux d'enquête sur les accidents d'aviation, que l'on trouve à travers le monde, y compris le BST et ses prédécesseurs, utilise le système de compte rendu d'accident/incident (ADREP) établi par l'Organisation de l'Aviation civile internationale (OACI). En vertu du système ADREP, des facteurs contributifs normalisés sont attribués aux divers accidents. Pendant l'examen initial de ces accidents, il semble que les facteurs contributifs associés aux compétences, aux habiletés et aux connaissances des pilotes ont été mentionnés dans un grand nombre de cas. Parmi les facteurs contributifs^{Note de bas de page 4} les plus fréquemment cités, on retrouve notamment : «utilisation inappropriée de ...», «le pilote a choisi une aire inappropriée», «le pilote a entrepris un vol pour lequel il n'était pas assez compétent», «le pilote n'a pas... (interrompu le décollage, gardé la maîtrise de l'appareil, suivi les procédures)» et «mauvaises décisions».

Ayant pour objet de promouvoir la sécurité aérienne, la présente étude examine les accidents d'hydravions afin de relever les manquements à la sécurité associés à un manque de compétence, un manque de connaissances ou une mauvaise décision de la part du pilote.

L'étude décrit d'abord les caractéristiques des accidents d'hydravions et montre ce qui les différencie des autres accidents d'aviation. Elle traite ensuite des facteurs contributifs et examine la formation et les antécédents des pilotes concernés. Enfin, le rapport décrit les manquements à la sécurité relevés et propose des mesures de sécurité pour y remédier.

Les renseignements tirés des dossiers d'accidents ont été analysés dans le contexte de l'ensemble des accidents d'hydravions au Canada. Toutefois, puisque la consignation des données n'est pas normalisée, il n'existe aucune norme d'évaluation pertinente. Par conséquent, vu l'absence de données sur les pilotes d'hydravion qui n'ont pas subi d'accidents, l'analyse des éléments n'a pas pu être effectuée en tenant compte de tous les vols d'hydravions au Canada. Toutefois, ce n'est pas important puisque la présente étude porte sur les pilotes d'hydravion ayant effectivement subi des accidents.

Parmi les 1 432 accidents examinés, 359 se sont soldés par au moins un décès ou une personne grièvement blessée. Dans la présente étude, ces 359 accidents sont appelés «accidents graves».

4.1 Phase de vol

La figure 2 montre la répartition des accidents survenus pendant la période d'étude en fonction de la phase de vol. (On trouvera à l'annexe A la définition que donne l'OACI aux phases de vol mentionnées dans ce rapport.)

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On peut voir que les accidents en croisière représentent un peu moins du quart de tous les accidents, mais plus du tiers des accidents graves. Néanmoins, la présente étude ne portera que sur les aspects de l'exploitation des hydravions qui la différencient des autres types d'exploitation d'aéronefs.

Mis à part quelques petites différences aérodynamiques, le pilotage d'un hydravion en croisière n'exige pas des compétences et des connaissances très différentes de celles qu'il faut posséder pour piloter un avion terrestre. Les accidents survenus en croisière ne feront donc pas l'objet de la présente étude. Les données sur les accidents en croisière sont fournies à l'annexe B à titre indicatif seulement. Fait à souligner, 23 % des accidents d'hydravions en croisière se sont produits au cours de vols effectués selon les règles de vol à vue (VFR) dans de mauvaises conditions météorologiques. Le BST a traité de cet aspect de la sécurité dans son rapport de 1990^{Note de bas de page 5}.

4.2 Types d'accidents

Les types d'accidents les plus fréquents dans chaque phase de vol font l'objet des sections suivantes. (On trouvera à l'annexe A la définition que donne l'OACI aux phases de vol mentionnées dans ce rapport.) Dans certains cas, un seul accident comporte deux types d'événements. Dans la présente étude, seul le premier événement est pris en compte de façon à éviter d'utiliser deux fois la même information. Généralement, le deuxième événement est une conséquence du premier.

4.2.1 Arrêt et circulation

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Pendant la phase arrêt et circulation, la plupart des accidents ont consisté en des pertes de maîtrise, des heurts d'hélice, des piqués et capotages, ainsi que des collisions. En ce qui concerne les accidents graves (non représentés sur le graphique), 15 étaient attribuables à des heurts d'hélice, 3 à des piqués et à des capotages, et 2 à des pertes de maîtrise.

Pendant que le pilote réduisait la puissance et ramenait la manette de mélange à la position étouffoir, un passager est sorti par la porte droite et a marché sur le flotteur vers l'avant, dans l'intention d'arrimer l'hydravion. Il a été blessé mortellement quand sa tête a heurté l'hélice.

4.2.2 Décollage

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Les accidents au décollage sont ceux qui surviennent entre le début de la course au décollage et la première baisse de puissance après l'envol (voir les définitions de l'OACI à l'annexe A). Comme le montre la figure 4, les pertes de maîtrise sont de loin le type d'accident le plus fréquent.

Les types d'accidents graves les plus fréquents survenus pendant le décollage sont les pertes de maîtrise en vol (47 accidents), les pannes moteurs (31 accidents), et les collisions avec des objets (16 accidents). Les pertes de maîtrise sur l'eau et les frottements d'aile ont également été fréquents au décollage, mais ils ont rarement entraîné des blessures graves ou mortelles.

Le moteur s'est arrêté pendant que le pilote amorçait un virage à gauche après le décollage d'un lac. Le pilote a poursuivi son virage pour essayer de se poser sur un plan d'eau propice. Des témoins ont vu l'appareil piquer dans le lac après, semble-t-il, avoir décroché à 150 pieds de l'eau environ. L'inspection subséquente a révélé que l'arrêt moteur était attribuable à une panne sèche.

4.2.3 Approche et amerrissage

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Quoique les amerrissages durs aient été le type d'accident le plus fréquent pendant la phase d'approche et d'amerrissage, les pertes de maîtrise en vol ont entraîné le plus grand nombre d'accidents graves (15). Les collisions avec des objets en ont occasionné 12, et les piqués ou capotages sur l'eau, 11.

Après un vol sans incident, l'hydravion s'est posé dans un léger vent de travers. Selon le pilote, le vent a soulevé l'aile gauche, l'avant du flotteur droit s'est enfoncé et le bout de l'aile droite a heurté l'eau. L'appareil a piqué du nez, a capoté lentement et s'est immobilisé sur le dos.

4.2.4 Sommaire

Le tableau suivant résume les types d'accidents les plus fréquents. Les accidents en croisière sont exclus de ce tableau^{Note de bas de page 6}.

Figure 6 ­ Types d'accidents d'hydravions les plus fréquents (à l'exclusion des accidents en croisière)

Dans la rubrique suivante, nous allons examiner les facteurs contributifs des accidents d'hydravions, principalement ceux qui sont associés aux types d'accidents visés par la présente étude. Par exemple, les heurts d'hélice se traduisent souvent par de graves conséquences, mais ce sont des accidents relativement rares qui ne sont normalement pas reliés aux connaissances, aux compétences et à la prise de décisions du pilote, sauf lorsqu'il est établi que le pilote n'a pas prévenu suffisamment le passager du danger des hélices. Un article intitulé «Prendre un coup... c'est pas toujours agréable» publié dans le premier numéro de la revue RÉFLEXIONS sur la sécurité aérienne met l'accent sur les conséquences d'une situation où les passagers sont mal avertis des dangers de l'hélice. L'article se fonde sur des extraits choisis de résumés d'accidents d'hydravions. Puisqu'elle traite essentiellement des compétences et des connaissances des pilotes d'hydravion, la présente étude ne s'intéressera pas outre mesure à ces accidents.

Les 10 facteurs contributifs les plus fréquemment cités dans les 1 432 accidents d'hydravions survenus pendant la période d'évaluation sont mentionnés à la figure 7. Ces facteurs représentent environ le tiers des facteurs cités. Les facteurs contributifs sont définis à l'annexe A.

Figure 7 ­ Facteurs contributifs les plus fréquemment cités

D'après cette liste des facteurs contributifs les plus fréquemment cités, il semble que les pilotes en cause n'avaient pas les compétences, les connaissances et les habiletés nécessaires pour piloter en toute sécurité.

Le facteur «N'a pas atteint ou maintenu sa vitesse en vol» peut résulter d'une mauvaise technique, d'un manque de jugement, de connaissances insuffisantes ou de différentes combinaisons de ces trois facteurs.

«A choisi une aire inappropriée», «N'a pas suffisamment préparé son vol», «N'a pas respecté les procédures agréées, les consignes, etc.» et «A entrepris un vol pour lequel sa compétence était insuffisante» sont des facteurs qui suggèrent que le pilote a manqué de jugement ou que son entraînement était insuffisant.

«Vent défavorable», «N'a pas tenu correctement compte des conditions de vent», «A exécuté un arrondi incorrect», «N'a pas vu ou n'a pas évité des objets ou des obstacles» et «Plan d'eau miroitant» sont des facteurs associés à une mauvaise technique.

Ces lacunes sont également apparentes quand, dans les sections suivantes, l'on considère les facteurs contributifs les plus fréquemment cités dans les types d'accidents graves les plus courants.

5.1 Perte de maîtrise pendant le décollage

5.1.1 Perte de maîtrise pendant le décollage sur l'eau

L'hydravion quatre places servait au transport d'une équipe responsable d'études géologiques. Le pilote avait fait monter à bord deux membres de l'équipe et essayait pour la deuxième fois de décoller dans un vent de travers gauche de 10 à 15 noeuds. L'appareil s'est mis à pivoter vers la gauche et est devenu ingouvernable en lacet. L'un des flotteurs s'est enfoncé, et l'hydravion est passé sur le dos.

Les facteurs contributifs suivants ont été cités dans les accidents attribuables à des pertes de maîtrise survenues pendant le décollage sur l'eau :

• N'a pas tenu correctement compte des conditions de vent
• N'a pas conservé la maîtrise de l'aéronef en direction
• A décollé prématurément
• Aire inappropriée
• Vent défavorable
• Saute de vent
• A entrepris un vol pour lequel sa compétence était insuffisante
• Plan d'eau agité

La majorité des facteurs se rapportent au vent (N'a pas tenu correctement compte des conditions de vent, vent défavorable, saute de vent, plan d'eau agité) et suggèrent que le pilote a utilisé une mauvaise technique pour composer avec les conditions de vent. Le vent influe davantage sur un hydravion pendant l'amerrissage et le décollage sur l'eau que sur un avion terrestre utilisant une piste. Par exemple, il est plus difficile de garder la maîtrise en direction d'un hydravion puisqu'il n'y a ni freins ni système d'orientation avant ou arrière. Cette difficulté est surtout évidente pendant la première partie du décollage, lorsque la gouverne de direction ne produit pas encore un effet aérodynamique suffisant pour compenser entièrement le lacet induit par l'hélice. Les lacs sont souvent entourés de collines qui peuvent provoquer des changements soudains de la vitesse et de la direction du vent. Sur plan d'eau agité, le pilote a naturellement tendance à tirer sur le manche pour faire sortir l'appareil des vagues le plus tôt possible afin d'interrompre le martellement de l'eau. Cependant, l'eau agitée n'est souvent que la conséquence de fortes rafales, et il n'est pas rare qu'un hydravion décolle pendant une rafale pour retomber à la prochaine accalmie. Une oscillation longitudinale lorsque l'appareil est sur le redan peut s'amplifier rapidement et faire capoter l'hydravion.

5.1.2 Perte de maîtrise en vol immédiatement après le décollage

Une perte de maîtrise en vol est un décrochage ou une situation dans laquelle l'appareil devient ingouvernable et heurte le sol, l'eau ou des objets.

Après avoir décollé dans la partie la plus étroite du lac, à 20 pieds de hauteur environ, le pilote a viré brusquement à gauche vers la section la plus longue du lac. L'appareil a décroché et a heurté l'eau en piqué et incliné à droite.

Les facteurs contributifs suivants ont été cités le plus souvent dans les accidents attribuables à des pertes de maîtrise survenues pendant le décollage :

• N'a pas atteint ou maintenu sa vitesse en vol
• Le pilote a choisi une aire inappropriée pour le décollage
• A décollé prématurément
• Vent défavorable
• A entrepris un vol pour lequel sa compétence était insuffisante
• Descendances et ascendances
• N'a pas suffisamment préparé son vol
• A fait un usage incorrect des volets ou autres dispositifs hypersustentateurs
• N'a pas respecté les procédures agréées
• N'a pas interrompu le décollage
• A utilisé de manière incorrecte les commandes principales de vol
• N'a pas tenu correctement compte des conditions de vent

Plusieurs de ces facteurs sont attribuables à des compétences et à des connaissances insuffisantes de la part du pilote. Les facteurs tels que «N'a pas atteint ou maintenu sa vitesse en vol», «A décollé prématurément», «A fait un usage incorrect des volets», «A utilisé de manière incorrecte les commandes principales de vol», et «N'a pas tenu correctement compte des conditions de vent» sont fréquemment reliés à de mauvaises techniques ou à un manque de compétence. Les facteurs tels que «Aire inappropriée», «N'a pas suffisamment préparé son vol», et «N'a pas respecté les procédures agréées» peuvent révéler un manque de connaissances. Quant aux facteurs «A entrepris un vol pour lequel sa compétence était insuffisante» et «N'a pas interrompu le décollage», ils peuvent découler d'un manque de jugement.

5.2 Panne moteur au décollage

Le décollage s'est déroulé normalement jusqu'à ce que l'appareil arrive à l'extrémité du lac où, à 350 pieds-sol, le moteur s'est mis à bafouiller et à perdre de la puissance. Au début d'un virage à droite, le moteur a repris de la puissance, et l'hydravion a repris sa route. Environ un demi-mille plus loin, le moteur a perdu encore de la puissance, et l'appareil a une fois de plus amorcé un virage à droite. Pendant le virage, l'hydravion a brusquement piqué du nez, s'est mis en vrille et s'est écrasé au sol. L'appareil a été consumé par l'incendie qui s'est déclaré après l'écrasement. Les deux occupants ont subi des blessures mortelles. Le pilote avait fait le plein à partir d'un fût contaminé par de l'eau, sans se servir d'un filtre ou d'un décanteur. Le moteur a perdu de la puissance parce qu'il y avait de l'eau dans le carburant.

Les facteurs contributifs les plus fréquents dans les accidents attribuables à des pannes moteur au décollage sont les suivants :

• Eau dans le carburant
• Panne moteur pour raison indéterminée
• N'a pas suffisamment préparé son vol
• A utilisé de façon incorrecte les commandes des moteurs
• Givrage du carburateur
• Panne d'alimentation carburant
• N'a pas utilisé correctement le carburant
• Utilisation incorrecte du réchauffage carburateur

Le facteur contributif «Eau dans le carburant», est à égalité avec «Panne moteur pour raison indéterminée». Il est surprenant de constater que les problèmes de carburant sont les facteurs contributifs les plus fréquents dans le cas des accidents au décollage puisque, à cette étape du vol, aucune série d'événements n'a encore eu le temps de se développer. Le pilote n'est pas perdu et n'est pas à court de carburant, il n'a pas à changer de réservoir, et la présence de bouchons de vapeur est improbable à basse altitude, d'autant plus que l'utilisation de la pompe basse pression devrait empêcher leur formation.

Sur hydravion, le risque de givrage du carburateur au décollage est plus élevé que sur avion terrestre à cause de l'humidité plus importante, en partie attribuable à la vaporisation d'eau sur certains modèles pendant la course au décollage.

«Utilisation incorrecte du réchauffage carburateur», «A utilisé de façon incorrecte les commandes des moteurs» et «N'a pas suffisamment préparé son vol» sont des facteurs qui reflètent un manque de connaissances et de jugement.

5.3 Collision avec des objets pendant le décollage

Les facteurs contributifs suivants ont été cités le plus souvent dans les collisions d'hydravions avec des objets au décollage :

• A choisi une aire inappropriée pour le décollage
• N'a pas vu ou n'a pas évité des objets
• A heurté des obstacles cachés
• N'a pas suffisamment préparé son vol
• Descendances et ascendances
• N'a pas interrompu le décollage
• A entrepris un vol pour lequel sa compétence n'était pas suffisante
• Vent défavorable
• Chargement incorrect

Le facteur le plus fréquent «A choisi une aire inappropriée pour le décollage» reflète un manque de jugement de la part du pilote. «N'a pas suffisamment préparé son vol», «N'a pas interrompu le décollage» et «A entrepris un vol pour lequel sa compétence était insuffisante» sont aussi des facteurs qui découlent d'un manque de jugement.

5.4 Perte de maîtrise pendant l'approche et l'amerrissage

5.4.1 Perte de maîtrise en vol pendant l'approche

Le pilote essayait d'amerrir sur une aire étroite entre une île et la rive. Il a rencontré de la turbulence au niveau de la cime des arbres, et l'appareil a décroché, s'est incliné sur un côté et s'est écrasé dans le lac.

Les facteurs contributifs suivants ont été cités le plus souvent dans les accidents attribuables à des pertes de maîtrise survenues pendant l'approche et l'amerrissage :

• N'a pas conservé la maîtrise de l'aéronef en direction
• N'a pas tenu suffisamment compte des conditions de vent
• Vent défavorable
• Manoeuvre incorrecte sur l'eau
• A choisi une aire inappropriée pour l'amerrissage

Plus des trois quarts des accidents attribuables aux facteurs contributifs les plus fréquemment cités révèlent que le pilote n'a pas pris les mesures appropriées.

Règle générale, ces accidents sont caractérisés par un décrochage, ou un décrochage suivi d'une vrille à basse altitude pendant le virage de l'étape de base vers l'étape finale. La plupart des repères visuels et des aides à l'approche mis à la disposition des avions terrestres n'existent pas pour les hydravions sur le point d'amerrir. La direction et l'intensité du vent peuvent être difficiles à évaluer en l'absence d'une manche à vent bien placée, surtout là où la topographie locale peut influer sur le vent dans l'aire d'amerrissage. Un terrain montagneux ou vallonné en approche finale peut altérer la perception que le pilote a du bon angle d'approche. En l'absence d'une aire d'amerrissage clairement définie et visible, le virage vers l'étape finale peut facilement être mal évalué et se traduire par des angles d'inclinaison excessifs pendant une manoeuvre critique en vue de l'amerrissage. Les illusions produites par la topographie et la dérive à basse altitude peuvent également favoriser les accidents pendant l'approche.

5.4.2 Perte de maîtrise sur l'eau pendant l'amerrissage

Le pilote a effectué un amerrissage volets rentrés sur un plan d'eau miroitant et, juste après le toucher, le flotteur gauche s'est enfoncé. L'hydravion a piqué du nez, a viré à gauche, et l'aile droite a heurté l'eau. L'appareil a ensuite pivoté à droite, et l'aile gauche a heurté l'eau. Le pare-brise a été fracassé et les deux ailes ont été lourdement endommagées.

Les facteurs contributifs cités le plus souvent dans les pertes de maîtrise survenues pendant l'amerrissage sont presque identiques à ceux déjà mentionnés pour la perte de maîtrise en vol pendant l'approche :

• N'a pas conservé la maîtrise de l'aéronef en direction
• N'a pas tenu suffisamment compte des conditions de vent
• Vent défavorable
• Manoeuvre incorrecte sur l'eau
• A choisi une aire inappropriée pour l'amerrissage

L'examen cas par cas des dossiers d'accidents a révélé que la majorité des accidents attribuables à des pertes de maîtrise survenues pendant l'amerrissage se sont produits par vent traversier et sur plan d'eau miroitant. Dans nombre de cas, la bonne technique d'amerrissage n'a pas été utilisée.

Un mauvais amerrissage sur plan d'eau miroitant se traduit souvent par une perte de maîtrise. Si l'arrondi est effectué trop haut, l'hydravion décroche, pique du nez ou s'incline latéralement. S'il n'y a pas d'arrondi et s'il y a le moindre mouvement de lacet, de piqué, ou les deux, l'avant d'un des flotteurs heurte l'eau en premier et crée aussitôt un violent déséquilibre. En décrochage et en piqué, l'appareil finit habituellement par capoter.

5.5 Sommaire

De nombreux facteurs, surtout ceux qui figurent en tête de liste sous chacun des types d'accidents les plus fréquents, sont cités ainsi : «N'a pas ...», «(action) inappropriée ...», «a choisi une aire inappropriée pour ...», etc. Ces facteurs nous portent à croire que le comportement du pilote en cause a été influencé par un manque de connaissances ou de compétences en matière de pilotage de l'aéronef ou de choix des meilleures mesures à prendre. Le temps est donc venu d'aborder les caractéristiques des pilotes d'hydravion ainsi que celles du milieu de l'exploitation et de la réglementation des hydravions.

6.1 Catégories de licence

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La figure 8 montre les accidents par catégorie de licence et permet de constater qu'il n'existe pour ainsi dire aucune différence dans la répartition des accidents entre pilotes professionnels et pilotes privés. Puisque la consignation des données sur le nombre de pilotes d'hydravion n'est pas normalisée (par ex. le nombre d'heures dans chaque catégorie), il est impossible de déterminer si une catégorie de titulaires de licence détient un taux d'accident plus élevé que l'autre.

Toutefois, si l'on examine la répartition des titulaires de licence ayant subi les quatre accidents graves les plus courants, certaines différences deviennent évidentes, comme le montre la figure 9.

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Les pilotes professionnels et les pilotes privés sont répartis assez également dans le cas des collisions avec des objets ou des pertes de maîtrise de l'aéronef pendant le décollage. Dans les accidents attribuables à des pertes de maîtrise pendant l'amerrissage et à des pannes moteur pendant le décollage cependant, le nombre de pilotes privés est plus élevé (voir le tableau 4 de l'annexe B). Selon d'autres données sur les pannes moteur survenues pendant les accidents au décollage, 34 % des accidents mettant en cause des pilotes privés étaient graves, ce taux chutant à 17 % dans le cas des pilotes professionnels. Dans le cas d'une panne moteur, les pilotes professionnels et leurs passagers courent donc moins de risques de subir des blessures graves que les pilotes privés.

6.2 Expérience

La figure 10 montre la proportion du nombre total d'accidents^{Note de bas de page 8} survenus lorsque les pilotes avaient 500 heures de vol ou moins à leur actif, selon qu'il s'agisse d'un hydravion ou d'un avion terrestre. La limite de 500 heures a été choisie parce que, au-dessus, la courbe du nombre d'accidents en fonction de l'expérience s'aplatit. (Cette tendance est déjà perceptible après 300 heures de vol sur la figure 10.) Comme l'on pouvait s'y attendre, les pilotes se situant dans la catégorie 0 à 300 heures subissent la plus grande partie des accidents. Cependant, cela est davantage vrai dans le cas des accidents d'hydravions que des accidents d'avions terrestres. On peut voir que dans le cas des accidents mettant en cause des pilotes dont le nombre d'heures de vol est connu, 21 % des accidents d'hydravions sont survenus à des pilotes ayant 100 heures de vol ou moins sur hydravion, comparativement à 17 % des accidents survenus à des avions terrestres. Cette différence est d'autant plus marquée qu'il ne faudrait pas oublier que la plupart des pilotes d'hydravion ont déjà piloté des avions terrestres avant de passer aux hydravions. Par conséquent, un pilote qui compte 100 heures de vol sur hydravion totalise déjà en moyenne de 160 à 200 heures de vol. La différence de 4 % (21 % moins 17 %) suggère que les pilotes d'hydravion qui viennent de terminer leur formation ne sont peut-être pas suffisamment préparés à piloter ce type d'aéronef puisque leur taux d'accident est plus élevé que celui des pilotes d'avion terrestre, même s'ils ont probablement plus d'heures de vol à leur actif.

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Au-delà de 100 heures de vol, la différence se fait en sens contraire mais n'atteint jamais celle observée dans les 100 premières heures dans cette configuration.

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La figure précédente montre les cinq types d'accidents les plus courants mettant en cause les pilotes qui ont moins de 100 heures de vol sur hydravion ou sur avion terrestre. Si l'on combine ces cinq types d'accidents, on peut voir que les pilotes d'hydravion subissent un pourcentage plus élevé du nombre total d'accidents. Les différences les plus importantes se retrouvent notamment dans les accidents attribuables à des pannes moteur, à des collisions avec des objets et à des frottements d'aile. Dans deux types d'accidents, les pourcentages les plus élevés se rapportent aux avions terrestres, mais dans le type «frottements d'aile», la différence de pourcentage est manifestement supérieure, alors que les avions munis de flotteurs sont le plus souvent à aile haute. Les frottements d'aile sont généralement associés aux décollages et aux amerrissages par vent de travers, dans un vent fort ou sur plan d'eau miroitant, manoeuvres pour lesquelles aucune formation n'est exigée par Transports Canada avant la délivrance d'une qualification sur hydravions (voir 7.2).

Les pourcentages globaux des cinq types d'accidents indiquent peut-être qu'une plus grande proportion de pilotes d'hydravion novices (21 %) que de pilotes d'avion terrestre (17 %) n'a pas les compétences, les connaissances ou les aptitudes nécessaires pour prendre des décisions leur permettant de voler en toute sécurité.

Les hydravions sont généralement exploités dans les régions les plus éloignées du Canada. Les conditions d'exploitation sont ardues car les aires d'amerrissage et de décollage ne sont pas aménagées à cette fin, ni balisées; la topographie locale peut occasionner par endroits des vents variables et présenter des obstacles à la visibilité; il y a peu d'infrastructure de soutien, et ainsi de suite.

L'exploitation d'un hydravion exige du pilote qu'il soit capable de résoudre les problèmes seul. La mise à jour des renseignements météorologiques n'est pas toujours disponible. Règle générale, il n'y a pas de tour de contrôle ni de station d'information de vol (FSS) pour relayer immédiatement l'information sur les dangers. En cas de doute, le pilote peut difficilement discuter de solutions de rechange avec le personnel de l'infrastructure, ou même avec des collègues.

Pour l'organisme de réglementation, de telles conditions d'exploitation présentent des inconvénients. Bref, la vaste étendue et l'éloignement des régions d'exploitation des hydravions nuisent à la surveillance de telles opérations.

7.1 Attitudes envers la sécurité

Dans ce milieu, une culture particulière semble avoir vu le jour, ce qui n'est pas surprenant. Décoller sur l'eau et s'y poser dans des régions éloignées et sauvages semble présenter un attrait romantique. Certains auteurs se sont penchés sur le syndrome du «pilote de brousse», et tout un folklore est venu se greffer autour du pilote de brousse canadien, ce qui ne favorise pas toujours la sécurité en vol.

Au moment de l'accident, tous les sièges, y compris celui du pilote, avaient été enlevés pour faire place à des panneaux de particules. Pendant le décollage, le pilote était assis sur les panneaux et il était retenu par une ceinture de sécurité.

Le pilote avait avisé ses passagers de ne pas porter leur ceinture de sécurité. Selon lui, cela nuirait à l'évacuation au cas où l'hydravion capoterait pendant le décollage ou l'amerrissage.

Le siège arrière n'était pas installé, et le passager, qui était assis sur l'un des bidons, ne portait pas de ceinture de sécurité.

Le pilote avait, semble-t-il, l'habitude de ne boucler sa ceinture de sécurité et de ne verrouiller sa porte qu'après le décollage.

Ces extraits de sommaires d'accidents d'hydravions montrent des cas où les procédures élémentaires de sécurité n'ont pas été respectées, comme si les pilotes avaient leurs propres idées sur les pratiques d'exploitation sécuritaires. Il semble que voler avec des passagers non attachés ou assis sur des bidons est parfois perçu comme n'étant pas dangereux et, contrairement aux statistiques importantes à ce sujet, porter sa ceinture de sécurité est parfois jugé dangereux.

En outre, piloter un appareil surchargé, particulièrement dans l'exploitation commerciale, semble parfois acceptable pour un hydravion.

Le décollage a été entrepris malgré une surcharge de 800 livres (DHC-3 Otter).

La surcharge calculée était de 455 livres (DHC-2 Beaver).

L'aéronef avait une surcharge de 454 livres (Cessna 185).

Le pilote aux commandes d'un aéronef surchargé devient, semble-t'il, un pilote d'essai improvisé, car les caractéristiques de vol d'un tel appareil de même que les effets sur la cellule ne sont pas documentés. Malgré ces faits, des pilotes de brousse chevronnés ont admis que piloter des aéronefs surchargés était un fait accompli dans l'exploitation commerciale en régions éloignées. Le problème ne date pas d'hier. En effet en 1925, J.R.K. Main a écrit dans Voyageurs of the Air qu'il était courant de surcharger les aéronefs, mais que les surcharges variaient.

Ces attitudes envers les dispositifs de retenue des occupants et les limites de masse ne sont que deux exemples d'un problème qui, bien qu'il ne soit probablement le lot que de quelques personnes ou de petites entreprises, peuvent avoir des conséquences graves. Les moyens de protection implantés dans le système sont parfois ignorés. Il semble que peu importe les procédures de sécurité approuvées par l'organisme de réglementation, les pilotes d'hydravion adoptent les trucs des amis, les ouï-dire, les recettes-maison et les combines locales.

Il est vrai que pour piloter un aéronef en toute sécurité, un pilote peut acquérir de bonnes connaissances grâce aux conseils des autres, mais encore faut-il que ces conseils soient donnés par des pilotes d'hydravion chevronnés. Cependant, un pilote qui prend conseil des autres pilotes et se fie à leur expérience en matière de pilotage peut aussi prendre des habitudes dangereuses.

7.2 Exigences de formation et de certification

Le pilotage d'un hydravion exige des techniques, des compétences et des connaissances différentes de celles qui sont nécessaires pour piloter un avion terrestre. Quoiqu'une mauvaise technique, un manque de jugement et des connaissances insuffisantes ne se retrouvent pas seulement dans le monde des hydravions, le milieu non réglementé et imprévisible dans lequel ces appareils volent ne pardonne pas toujours. En outre, le pilote est souvent appelé à prendre des décisions et à exercer son jugement. D'après l'examen des dossiers d'accidents, les pilotes d'hydravion ne semblent pas acquérir ou mettre en pratique les compétences et les habiletés nécessaires pour diminuer les risques qu'ils courent.

La fréquence et la gravité des accidents d'hydravions attribuables aux connaissances, aux compétences et aux techniques des pilotes, ainsi qu'à leur jugement et à leurs décisions, mettent sérieusement en doute la pertinence des exigences canadiennes existantes en matière de formation des pilotes d'hydravion.

Les exigences de formation nécessaire à l'obtention d'une qualification sur hydravions sont énoncées au chapitre 5 du Manuel de licences du personnel, volume I, partie II. Selon ce manuel, la formation de transformation minimale qu'un candidat doit suivre pour obtenir la qualification sur hydravions est la suivante :

1. Cinq (5) heures de vol de transformation comprenant un minimum de :
   1. 3 heures de vol en double commande,
   2. 5 décollages et 5 atterrissages effectués seul à bord de l'avion, à l'exception d'un aéronef avec 2 équipages, auquel cas les décollages et les atterrissages devront être effectués comme commandant de bord.
2. Le stage de transformation comprendra les exercices suivants :
   1. hydroplanage sans vent ni courant,
   2. hydroplanage avec vent et courant,
   3. accostage,
   4. décollages,
   5. amerrissages.
3. Une expérience des plans d'eau miroitante (sic), des plans d'eau agitée aussi bien que des mouvements par vent traversier est recommandée.

La transformation peut être assurée par le titulaire d'une licence de pilote professionnel, d'une licence de pilote de 1^ère classe ou d'une licence de pilote de ligne, annotée pour le type d'aéronef utilisé à cet effet, sous réserve qu'un tel titulaire ait totalisé au moins 50 heures de vol comme pilote commandant de bord sur hydravions [...].

Fait à noter, ces exigences minimales ne portent que sur les connaissances et les compétences élémentaires essentielles pour piloter un hydravion. Pour les qualifications comme celles d'instructeur, de vol aux instruments ou sur type, Transports Canada a établi des exigences précises sur l'acquisition et la vérification des connaissances et des compétences. Transports Canada publie même des guides de test en vol pour ces qualifications afin que les candidats soient mis parfaitement au courant des normes et des paramètres à respecter lors des tests en vol. Cependant, la qualification sur hydravions n'est accordée qu'après un certain nombre d'heures de formation en vol, sans instruction théorique ni test en vol.

7.3 Qualifications des instructeurs

Tout pilote professionnel ayant 50 heures de vol à titre de commandant de bord sur hydravion est automatiquement habilité à donner de l'instruction théorique et pratique sur hydravion, sans que son aptitude à l'enseignement ne soit évaluée, confirmée et évaluée périodiquement par Transports Canada. Par la suite, Transports Canada ne maintient aucun dossier sur lui puisqu'il n'existe pas de tests pour la qualification sur hydravions. Aucun moyen ne permet donc d'évaluer l'efficacité d'un instructeur d'hydravion^{Note de bas de page 9}.

Par ailleurs, Transports Canada oblige un instructeur à être dûment qualifié pour donner une formation au vol de nuit. Ces instructeurs doivent être habilités par Transports Canada et doivent être évalués périodiquement.

7.4 Apprentissage et prises de décisions

Les pilotes d'hydravion doivent se fier à leurs propres expériences et aux conseils d'autres personnes du milieu des hydravions pour améliorer leurs compétences et leurs connaissances. Dans son Manuel de pilotage, Transports Canada reconnaît la nécessité d'acquérir des connaissances plus poussées. Le sommaire de l'exercice vingt-six intitulé «Hydravions à flotteurs» précise :

À la fin d'un cours en vue d'obtenir l'annotation de vol sur hydravions, le pilote doit être conscient de ce que cette annotation n'est rien d'autre qu'un permis d'apprentissage, à moins que son cours n'ait été d'une durée suffisante pour lui faire connaître les diverses conditions auxquelles un pilote d'hydravion doit souvent faire face. On doit toujours user de prudence lorsqu'on affronte des situations auxquelles on n'a pas été préparé; dans ce cas, il serait même préférable d'avoir recours à l'aide d'un instructeur ou d'un pilote d'hydravion expérimenté. (C'est nous qui soulignons.)

C'est un fait bien établi que les pilotes continuent à acquérir des connaissances à mesure qu'ils prennent de l'expérience. Toutefois, l'ironie est que ce «permis d'apprentissage» ne tient pas compte de ce que son titulaire fera une fois qu'il possédera la qualification. La qualification sur hydravions pour le pilote privé est la même que celle pour le pilote professionnel; toutefois, ce dernier, peut «être en apprentissage» sur des hydravions en transportant des passagers payants.

Comme nous l'avons précisé auparavant, les renseignements que s'échangent les pilotes peuvent contenir du vrai et du faux. Une fois qu'elles ont réussies, des actions et des décisions potentiellement dangereuses peuvent alors devenir pratique courante.

Transports Canada a fait la promotion d'un «Programme de prise de décisions du pilote» visant à permettre aux pilotes de prendre conscience de leurs idées et comportements dangereux et à renforcer les comportements sûrs. Les mérites de ce programme sont bien connus. Toutefois, rien n'indique que ces efforts aient pour effet de réduire la fréquence ou la gravité des accidents d'hydravions. (Le nombre total d'accidents d'hydravions et le nombre d'accidents graves sont demeurés relativement stables depuis le début des années quatre-vingt.)^{Note de bas de page 10}

7.5 Compétences

Règle générale, les hydravions volent de mai à octobre. Dans les régions plus au nord, les hydravions peuvent être limités à effectuer des vols seulement pendant deux ou trois mois à cause de l'état des glaces. Par conséquent, le maintien des compétences dans les techniques de décollage et d'amerrissage sur plan d'eau en souffre. Pour piloter un hydravion en région éloignée, le pilote doit posséder des compétences et un bon jugement, et ces capacités peuvent se dégrader avec le temps. La grande proportion du nombre de décès associés aux accidents d'hydravions fait ressortir les coûts élevés d'un manque de compétence.

Les exigences de maintien des compétences ont toujours été faibles au Canada et ont fait l'objet de critiques à maintes occasions^{Note de bas de page 11}. Récemment, Transports Canada a proposé d'exiger cinq décollages et amerrissages au cours des six derniers mois pour que le titulaire d'une licence puisse transporter des passagers. Aucune disposition n'a cependant été prévue dans le cas des hydravions.

7.6 Formation périodique

En mars 1992, Transports Canada a publié dans la Publication d'information aéronautique (A.I.P. Canada) un avis aux navigants intitulé «Proposition visant l'introduction d'un entraînement périodique». Cette proposition exigerait qu'un pilote termine avec succès une période d'entraînement au cours de chaque période de 24 mois. L'avis aux navigants précise que «La présente proposition est le résultat de nombreuses études qui indiquent que l'entraînement périodique est essentiel au maintien des compétences du pilote. De plus, comme membre de l'OACI, le Canada est obligé de respecter les exigences de cet organisme voulant que ses États membres s'assurent, après avoir délivré une licence, que le titulaire demeure compétent.» Au moment de la rédaction de ce rapport, aucune modification de règlements ou d'ONA n'avait été faite à ce sujet et le Canada n'avait pas fait enregistrer sa différence par rapport aux normes de l'OACI.

La proposition stipule que, «aux fins de l'entraînement périodique, les hydravions et les avions seront considérés comme faisant partie de la même classe. Par exemple, un pilote dont la licence est annotée pour les avions terrestres et les hydravions monomoteurs et multimoteurs peut subir son entraînement périodique sur un avion terrestre multimoteur.»

La présente étude montre qu'en ce qui concerne leur exploitation les avions terrestres et les hydravions sont très différents, notamment en ce qui a trait aux étapes de circulation, de décollage, d'approche et d'atterrissage (amerrissage), et que les compétences nécessaires pour une classe d'aéronef ne peuvent pas être utilisées pour une autre classe. Une formation périodique sur avion terrestre ne garantit pas que le pilote possède également les compétences essentielles sur hydravion.

7.7 Vérification des compétences des pilotes professionnels

L'Ordonnance sur la navigation aérienne (ONA), série VII, n^o 3, intitulée Normes et procédures régissant l'utilisation d'avions petits porteurs par les transporteurs aériens s'applique à la plupart des exploitations commerciales d'hydravions puisque la majorité de ces exploitations ont recours à des avions légers (masse maximale homologuée au décollage de 12 500 livres). Cette ONA précise entre autres les exigences de formation et de qualifications des pilotes professionnels embauchés par des transporteurs aériens. Cette ONA stipule que le transporteur aérien «établira et appliquera un programme d'instruction au sol et en vol, afin de s'assurer que chaque pilote est suffisamment entraîné pour remplir les fonctions qui lui sont assignées, y compris celles qui procèdent de l'application des procédures prévues en cas de circonstances exceptionnelles et de situation d'urgence.»

Les transporteurs aériens sont spécialement tenus, en vertu de cette ONA, de fournir une formation à leurs pilotes avant que ces derniers puissent faire partie d'un équipage de conduite. Cette formation doit porter par exemple sur les normes d'exploitation de la compagnie, les manuels d'exploitation, et le type d'aéronef à piloter. Il est également prévu une formation périodique et théorique annuelle sur la contamination des surfaces (givrage de la cellule) et sur les procédures d'urgence.

Dans un sondage sur les pilotes professionnels mené par le BST en 1991 en matière d'opérations des transporteurs aériens des niveaux III à VI, 14 % des répondants ont déclaré qu'ils n'avaient jamais eu de formation périodique ou qu'ils en avaient bénéficié moins d'une fois par année. En outre, 29 % des pilotes qui ne volent que sur monomoteurs ont déclaré la même chose. Or, la majorité des pilotes professionnels d'hydravion ne volent que sur monomoteurs.

En ce qui concerne les qualifications d'un pilote, l'ONA stipule que pour assumer les fonctions de commandant de bord ou de commandant en second d'un avion, ce pilote doit avoir effectué au moins trois décollages et trois atterrissages sur un avion du même type au cours des 90 jours précédents. Il semble que ce soit pratique courante parmi les exploitants d'hydravions d'obliger leurs pilotes à s'exercer en solo (reprise en main) en début de saison pour se conformer à l'exigence des trois amerrissages et à celle des procédures d'urgence. En avril 1991, un pilote qui venait de se présenter au travail au début de la saison des hydravions a perdu la vie au cours d'un vol de vérification de compétence en solo alors qu'il essayait de se poser sur un plan d'eau miroitant.

L'ONA stipule que le transporteur aérien devra «s'assurer qu'au cours de l'entraînement à l'application des procédures d'urgence, chaque membre d'équipage s'acquitte effectivement de chacune des fonctions ou des mesures qu'implique son poste, sauf lorsqu'il peut être établi que les procédures d'urgence peuvent être suffisamment apprises au moyen d'une démonstration.»

La formation sur les procédures d'urgence donnée aux pilotes professionnels semble efficace dans le cas des pilotes professionnels d'hydravion car elle leur permet d'acquérir les compétences nécessaires en cas d'urgence véritable. Les données montrent par exemple que les pilotes de vols commerciaux risquent moins de subir des accidents mortels ou graves à la suite d'une panne moteur.

Les pilotes professionnels d'avion monomoteur n'ont pas à subir tous les ans une vérification de compétence pilote (PPC). Toutefois, une telle vérification tous les 12 mois est obligatoire pour les pilotes d'avion multimoteur. En 1988, dans un rapport d'accident mettant en cause un hydravion six places, le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA) a recommandé que «le ministère des Transports établisse une méthode visant à assurer la compétence des pilotes engagés dans l'exploitation commerciale de monomoteurs en conditions VFR seulement». Dans sa circulaire d'information aux transporteurs aériens numéro 0015R du 21 septembre 1992, Transports Canada a avisé le monde de l'aviation de sa décision d'obliger les pilotes engagés dans l'exploitation commerciale de monomoteurs en VFR à obtenir un certificat de compétence. La modification proposée stipule cependant qu'un tel pilote devra avoir «dans les 12 derniers mois et pour le type d'avion le plus complexe qu'il doit piloter, reçu une accréditation de compétence par le chef-pilote ou son délégué, dans l'exécution de toutes les phases du contrôle de la compétence des pilotes, telles que spécifiées à l'annexe IV (annexe C), qui s'appliquent aux avions monomoteurs.» Cette proposition concernant une nouvelle PPC permettrait de confirmer la compétence des pilotes engagés dans l'exploitation commerciale de monomoteurs en VFR. Cependant, les avantages sur le plan de la sécurité d'une telle vérification de compétence seraient perdus si la vérification était effectuée sur un avion terrestre dans le cas d'un pilote d'hydravion.

7.8 Sommaire

L'exploitation des hydravions se déroule dans un milieu qui ne pardonne pas, un milieu où il faut posséder des compétences, des connaissances et des aptitudes particulières à prendre des décisions. Dans les régions habitées, les activités du transport aérien font l'objet d'un examen minutieux de la part des organismes de réglementation et du public. Les hydravions volent normalement en régions éloignées et, pour cette raison, une culture distincte sur leur exploitation s'est largement développée au fil des ans. Les pilotes d'hydravion ont tendance à acquérir leurs compétences et leurs connaissances par tâtonnement, en suivant l'exemple de leurs collègues ou en écoutant les ouï-dire, ce qui n'est certainement pas la meilleure façon de faire.

Une formation élémentaire et des vérifications de compétence qui ont fait leurs preuves devraient normalement contrer la propagation des façons de faire dangereuses. Malheureusement, le rôle de l'organisme de réglementation dans l'exploitation des hydravions présente encore des lacunes. Transports Canada n'a pas de programme ni d'exigences de formation théorique; il n'offre qu'un minimum de conseils sur la formation théorique; en outre, il ne prévoit aucune formation obligatoire pour l'acquisition des compétences particulières qu'il faut posséder pour manoeuvrer sur plan d'eau miroitant, par vent de travers et sur plan d'eau agité; il n'oblige pas les instructeurs sur hydravion à suivre une formation à cet effet ni à respecter des normes de certification; il n'a pas établi d'épreuves de connaissances et de compétences pour l'obtention d'une qualification sur hydravions; il n'a pas déterminé d'exigences pour le maintien de compétence sur hydravion ni de formation périodique ou de vérification de compétence pour les pilotes d'hydravion, pas même pour les pilotes professionnels. Il est certain que la plupart des pilotes d'hydravion canadiens ont les compétences voulues et sont prudents dans ce milieu qui ne pardonne pas. Pourtant, les dossiers d'accidents révèlent une lacune évidente en matière de sécurité quant à la compétence des pilotes (manque de connaissances, de compétence ou d'aptitudes à prendre des décisions).

Cet examen des dossiers d'accidents confirme que l'incidence et la gravité des accidents d'hydravions sont disproportionnellement élevées par rapport aux avions terrestres. Les pertes de maîtrise pendant le décollage, les pannes moteur après le décollage, les collisions avec des objets pendant le décollage, et les pertes de maîtrise pendant l'approche et l'amerrissage entraînent les types d'accidents les plus fréquents qui se soldent par des blessures graves ou des décès. Les facteurs contributifs les plus fréquemment cités dans ces accidents reflètent clairement chez les pilotes de graves lacunes en matière de connaissances, de compétences, de techniques ou de jugement dans les prises de décisions. Bref, les indices nous portent à remettre en question la pertinence des pratiques et des exigences actuelles de formation initiale et périodique sur hydravion.

8.1 Formation

À l'heure actuelle, pour former un pilote d'hydravion, on présume qu'il ne faut que le familiariser avec les caractéristiques de pilotage générales de cette classe d'aéronef. On donne rarement des leçons théoriques officielles pour expliquer les principes et les pratiques de pilotage d'un hydravion, ce que la réglementation n'exige d'ailleurs pas. Or, un pilote doit savoir comment exécuter un grand nombre d'opérations et posséder diverses techniques pour piloter ce type d'aéronef en toute sécurité. Entre autres, il doit connaître les procédures d'accostage et celles relatives à la sécurité des passagers; il doit posséder des connaissances sur la conception et la construction des coques et des flotteurs; il doit connaître les procédures relatives aux fuites d'eau et connaître les procédures de purge; il doit également posséder des compétences à jour sur les sujets suivants : déplacement à l'aide du vent, accostage, plan d'eau miroitant, vent de travers, décollage et amerrissage sur plan d'eau agité, etc.

Compte tenu de la fréquence des accidents d'hydravions attribuables au fait que le pilote connaissait mal les pratiques et les procédures visant à réduire les risques inhérents à l'exploitation des hydravions, ou au fait que le pilote maîtrisait mal les techniques ou n'avait pas les compétences nécessaires dans les conditions existantes, le Bureau recommande que :

et que

8.2 Qualification des instructeurs

Les cours de transformation sur hydravion peuvent être donnés par tout titulaire d'une licence de pilote professionnel ou de ligne ayant 50 heures de vol à titre de commandant de bord sur hydravion. Ce pilote instructeur n'est pas tenu de subir une vérification de ses connaissances sur l'exploitation des hydravions, ni d'avoir une expérience d'instructeur en pilotage. Au vu des circonstances dans lesquelles se sont produits plusieurs des accidents étudiés, il est irréaliste de s'attendre à ce qu'un pilote puisse donner une formation digne de ce nom, l'évaluer et faire des recommandations pertinentes, si la seule qualification exigée consiste à posséder une expérience minimale sur hydravion. Vu que les hydravions ne sont exploités qu'en certaines saisons et qu'ils sont utilisés en régions éloignées, exercer un contrôle de la qualité des cours de formation pour pilotes d'hydravion afin d'assurer la sécurité des vols représente un défi de taille. Or, les dossiers d'accidents indiquent qu'il faut améliorer les méthodes visant à améliorer les connaissances, les compétences et le jugement des pilotes d'hydravion. Compte tenu des exigences particulières visant à assurer la sécurité des vols effectués à partir d'un plan d'eau, le Bureau recommande que :

8.3 Évaluation et certification

Pour vérifier si un candidat possède les connaissances ou les compétences réglementaires, notamment dans le domaine des utilisateurs de matériel motorisé, il faut généralement lui faire subir un examen. Pour ce qui est du pilotage d'un hydravion cependant, un pilote n'est pas tenu de démontrer qu'il a atteint un niveau acceptable de compétences, de connaissances et d'aptitudes à prendre des décisions. Il n'a qu'à avoir effectué le nombre d'heures de vol sur hydravion établi dans le Manuel de licences du personnel pour obtenir sa qualification sur hydravions. Il n'est pas tenu de subir une épreuve écrite ou orale ni de test en vol. Transports Canada n'a donc aucune preuve qu'un pilote possède les compétences minimales. C'est l'instructeur qui, normalement, recommande un pilote pour la qualification sur hydravions, mais l'évaluation des compétences varie considérablement d'un instructeur à l'autre puisqu'il n'existe aucune norme de compétence.

Pour s'assurer que le pilote possède un niveau minimal de connaissances, de compétences et d'aptitudes à prendre des décisions à la fin de la formation obligatoire, le Bureau recommande que :

et que

8.4 Maintien de compétences pour le transport de passagers

Récemment, Transports Canada a proposé d'exiger cinq décollages et amerrissages au cours des six derniers mois pour que le titulaire d'une licence puisse transporter des passagers. Aucune disposition n'a cependant été prévue dans le cas des hydravions.

Le Bureau ne croit pas que cinq décollages et amerrissages exécutés des mois avant un vol sur hydravion tiennent suffisamment compte des compétences spéciales nécessaires pour piloter un hydravion, ou préservent convenablement la vie des passagers à bord de tels aéronefs. Par conséquent, le Bureau recommande que :

8.5 Formation périodique en vol

Dans sa proposition biennale sur la formation périodique en vol, Transports Canada déclare que les hydravions et les avions seront considérés comme faisant partie de la même classe. Il faut posséder des compétences et des connaissances spéciales pour piloter un hydravion; toutefois, la démonstration des compétences à bord d'un avion terrestre ne confirme pas qu'un pilote possède les compétences essentielles pour piloter un hydravion. Par conséquent, le Bureau recommande que :

8.6 Vérification des compétences des pilotes professionnels d'hydravion

Une nouvelle vérification de compétence pilote (PPC) proposée par Transports Canada exigerait une vérification annuelle sur le type d'avion monomoteur le plus complexe que le pilote doit piloter commercialement en VFR. Cependant, pour les pilotes professionnels engagés dans l'exploitation de monomoteurs, l'expression «le type d'avion le plus complexe» ne signifie pas toujours un hydravion.

La fréquence des accidents d'hydravions mettant en cause des pilotes professionnels suggère qu'il existe des lacunes dans les pratiques existantes utilisées pour vérifier la compétence des pilotes. Par conséquent, le Bureau recommande que :

Par ailleurs, les pilotes engagés dans l'exploitation commerciale d'aéronefs doivent avoir effectué au moins trois décollages et trois atterrissages sur un avion du même type au cours des 90 jours précédents. Cette exigence ne s'applique qu'au type d'aéronef et non à la configuration du train d'atterrissage. Un pilote d'hydravion peut donc respecter cette exigence s'il a piloté le même type d'avion sur roues ou sur skis dans les 90 jours précédents. De la sorte, le but du maintien des compétences inhérent à l'exigence sur les décollages et les amerrissages n'est pas atteint. Par conséquent, le Bureau recommande que :

8.7 Séminaires destinés aux pilotes d'hydravion

Étant donné qu'au Canada les hydravions sont exploités loin des grands centres, c'est auprès d'experts en la matière que les pilotes apprennent des habiletés et des techniques autres que celles acquises dans le cadre de l'entraînement initial. Ces pratiques de passation de savoir, bien que généralement sûres, ne font pas l'objet d'un contrôle réglementaire traditionnel. C'est pourquoi les pilotes d'hydravion ont besoin d'autres moyens pour se recycler et parfaire leurs connaissances du pilotage en toute sécurité.

Des représentants de l'industrie ont indiqué que des séminaires donnés localement seraient un moyen efficace d'inviter les pilotes d'hydravion chevronnés à partager avec leurs collègues des techniques et des procédures éprouvées. Par conséquent, pour que les pilotes titulaires d'une qualification sur hydravions puissent renforcer l'assise de leurs compétences et de leurs connaissances, le Bureau recommande que :

Annexe A ­ Définations de l'OACI

(REMARQUE : Les définitions suivantes sont tirées du manuel Définitions de l'OACI (Doc 9569) et du Manuel ADREP de l'OACI. Dans certains cas, les définitions sont complétées par des explications fondées en grande partie sur l'information obtenue ailleurs dans ces manuels.)

1) PHASES DE VOL

CIRCULATION À LA SURFACE : Déplacement d'un aéronef, par ses propres moyens, à la surface d'un aérodrome, à l'exclusion des décollages et des atterrissages, mais comprenant aussi, dans le cas d'un hélicoptère, le déplacement au ras de la surface de l'aérodrome à une hauteur permettant d'utiliser l'effet de sol et à une vitesse correspondant à celle de la circulation à la surface.

PHASE DE DÉCOLLAGE : Phase d'exploitation définie par le temps pendant lequel le moteur fonctionne au régime nominal de décollage.

PHASE DE CROISIÈRE : Partie du vol qui va de la fin de la phase de décollage et de montée initiale jusqu'au début de la phase d'approche et d'atterrissage.

PHASE D'APPROCHE : Phase d'exploitation définie par le temps pendant lequel le moteur fonctionne au régime d'approche.

(REMARQUE : Cette définition est ambiguë parce que l'on ne sait pas ce que l'on entend par le «régime d'approche» d'un moteur. Les réacteurs, en particulier, ne fonctionnent pas à un mode différent dans les phases de croisière, d'approche et d'atterrissage. Les nouvelles définitions des phases de vol donnent des précisions à ce sujet : L'«approche» comprend l'attente (en vue d'une approche), l'approche intermédiaire (entre le premier repère et l'approche finale), l'approche finale, le circuit d'atterrissage ainsi que l'approche interrompue et la remise des gaz.

AMERRISSAGE : Ne se trouve pas dans le manuel Définitions de l'OACI. Comme nous l'avons précisé auparavant, il ne s'agit pas d'une phase distincte puisqu'il accompagne «approche» dans l'expression «phase d'approche et d'amerrissage. La nouvelle définition du terme «amerrissage» inclut entre autres la mise en palier et le toucher, la course à l'amerrissage et l'amerrissage interrompu (après le toucher).

2) CERTAINS TYPES D'ÉVÉNEMENTS

IMPACT AU SOL OU SUR L'EAU (VOL CONTRÔLÉ) : Cas où, alors que le pilote a la maîtrise de son aéronef, ce dernier heurte un terrain plat ou un plan d'eau, ou ne parvient pas à franchir une colline ou une montagne le long de sa trajectoire de vol.

IMPACT AU SOL OU SUR L'EAU (VOL NON CONTRÔLÉ) : Cas où un aéronef dont le pilote pouvait avoir la maîtrise mais ne l'avait pas en fait (désorientation, incapacité, manque d'expérience, incompétence, etc.) heurte un terrain plat ou un plan d'eau, ou ne réussit pas à franchir une colline ou une montagne le long de sa trajectoire de vol.

IMPACT AU SOL OU SUR L'EAU (CONTRÔLE INCERTAIN) : Cas où il est impossible de déterminer si le pilote avait ou non la maîtrise de l'aéronef.

COLLISION AVEC DIVERS OBJETS : Cas où un aéronef en vol ou au sol entre en collision avec un objet au sol.

FROTTEMENT D'AILE, DE L'EXTRÉMITÉ DU ROTOR, D'UN FUSEAU-MOTEUR OU D'UN FLOTTEUR : Cas où l'aéronef touche le sol avec l'extrémité d'une aile ou d'un rotor, ou encore avec un fuseau-moteur ou un flotteur alors qu'il circule à la surface, qu'il décolle ou qu'il amerrit, sans qu'il y ait perte de la maîtrise en direction. (Remarque : Lorsqu'un tel fait résulte d'une «Perte de maîtrise au sol ou sur l'eau», ou d'un «Amerrissage brutal», utiliser l'une de ces deux options, selon le cas.)

AMERRISSAGE BRUTAL : Cas où un aéronef amerrit avec une vitesse verticale anormalement élevée.

PERTE DE MAÎTRISE SUR L'EAU : Cas où il y a perte de la maîtrise en direction ou embardée au cours de la circulation à la surface, du décollage ou de l'amerrissage.

PERTE DE MAÎTRISE EN VOL ­ DÉCROCHAGE : Cas où l'aéronef percute le sol ou l'eau en vrille, en spirale ou en semi-décrochage à la suite d'une perte de vitesse.

PERTE DE MAÎTRISE EN VOL ­ DIVERS : Cas, autres que les pertes de vitesse, où le pilote perd la maîtrise de l'aéronef et où l'aéronef percute le sol, l'eau ou un objet quelconque.

PIQUÉ : Cas où un avion prend contact avec le sol, l'eau ou la piste sur la pointe avant, sans basculer sur le dos (en position inversée).

CAPOTAGE : Cas où un avion bascule sur le dos (en position inversée).

CONTACT D'HÉLICE OU D'UN ROTOR : Cas où une personne est blessée gravement ou mortellement au sol après avoir heurté une hélice ou un rotor en rotation.

3) CERTAINS FACTEURS CONTRIBUTIFS

A ENTREPRIS UN VOL POUR LEQUEL SON EXPÉRIENCE ET SA COMPÉTENCE ÉTAIENT INSUFFISANTES : Se rapporte aux cas dans lesquels le pilote n'est pas qualifié pour le type d'aéronef ou le type de vol en cause ou dans lesquels il a entrepris le vol dans des conditions auxquelles son expérience et sa compétence ne l'avaient pas préparé.

N'A PAS RESPECTÉ LES PROCÉDURES AGRÉÉES, LES CONSIGNES, ETC. : S'applique aux cas où le pilote n'a pas respecté les procédures normalisées, les consignes écrites ou verbales, les directives, etc., alors qu'il en avait connaissance ou qu'il disposait des documents nécessaires.

N'A PAS ATTEINT OU MAINTENU SA VITESSE EN VOL : Cas où le pilote n'a pas atteint et (ou) maintenu une vitesse suffisante compte tenu des circonstances.

N'A PAS CONSERVÉ LA MAÎTRISE DE L'AÉRONEF EN DIRECTION : S'applique en général aux cas où la cause de la perte de maîtrise n'apparaît pas clairement. S'applique en général aux cas de perte de maîtrise au décollage ou à l'amerrissage.

N'A PAS VU OU N'A PAS ÉVITÉ DES OBJETS OU DES OBSTACLES : S'applique aux cas où le pilote n'a pas vu ou n'a pas su éviter des objets ou des obstacles autres que des aéronefs ainsi qu'aux cas où le pilote a vu l'objet ou l'obstacle trop tard pour l'éviter.

A UTILISÉ DE FAÇON INCORRECTE LES COMMANDES DES MOTEURS : S'applique à toute utilisation incorrecte de l'installation motrice du point de vue mécanique par suite d'un usage incorrect des commandes des gaz, du compresseur, des volets de capot, du réchauffeur de carburateur, des commandes de mélange, des commandes d'hélices, etc., compte tenu des circonstances.

A PRIS DES DÉCISIONS OU FAIT DES PRÉVISIONS INCORRECTES EN VOL : S'applique au cas où le pilote a manqué de jugement ou n'a pas appliqué des procédures d'exploitation correctes en vol, par exemple : omission de ravitaillement en route alors que la prudence exigeait un tel ravitaillement; (ou problèmes non résolus en vol, erreur de calcul dans la consommation de carburant, mauvaise préparation de l'approche).

A UTILISÉ DE MANIÈRE INCORRECTE LES COMMANDES PRINCIPALES DE VOL : S'applique aux erreurs techniques du pilote dans la manoeuvre des commandes de vol pendant le vol. S'applique aux commandes de compensation mais à l'exclusion des volets et des déporteurs.

A EXÉCUTÉ UN ARRONDI INCORRECT : S'applique aux cas d'un arrondi effectué trop haut lors d'un atterrissage ou au cas où le pilote a heurté le sol avant l'arrondi.

N'A PAS TENU CORRECTEMENT COMPTE DES CONDITIONS DE VENT : S'applique aux cas où le pilote n'a pas apporté les corrections de dérive correctes ou n'a pas tenu compte des conditions de vent au cours de la circulation sur l'eau, du décollage ou de l'amerrissage.

N'A PAS SUFFISAMMENT PRÉPARÉ SON VOL : S'applique à la préparation du vol au sol, par exemple à l'omission ou à l'exécution incorrecte de la vérification avant le vol de l'aéronef et de son équipement, de la planification du vol, de l'exposé verbal météorologique, du calcul des réserves de carburant, etc.

N'ÉTAIT PAS FAMILIARISÉ AVEC L'AÉRONEF : S'applique aux cas où le pilote manque d'expérience sur le type d'aéronef en cause pour le genre de vol entrepris. Ce cas ne doit pas être confondu avec le cas où le pilote a entrepris un vol pour lequel son expérience et sa compétence étaient insuffisantes car il est plus précis et peut s'appliquer à un pilote ayant une grande expérience générale.

N'A PAS UTILISÉ CORRECTEMENT LE CARBURANT : S'applique aux cas où le pilote n'a pas utilisé correctement le carburant ou n'a pas accordé à ses réserves de carburant l'attention nécessaire, par exemple le cas où il n'a pas passer sur le réservoir approprié. S'applique aux cas d'erreur de calcul de la consommation de carburant.

A FAIT UN USAGE INCORRECT OU N'A PAS FAIT USAGE DES VOLETS OU AUTRES DISPOSITIFS HYPERSUSTENTATEURS : Ce facteur dépend du jugement du pilote, de sa formation, de son manque de familiarisation avec l'aéronef ou de son insouciance.

A CHOISI UN TERRAIN INAPPROPRIÉ POUR LE DÉCOLLAGE, L'AMERRISSAGE, LA CIRCULATION SUR L'EAU : S'applique à tous les cas où un pilote a choisi une aire inappropriée pour la circulation sur l'eau, le décollage ou l'amerrissage. Ne s'applique pas aux cas où le pilote a pris des précautions normales et raisonnables mais se trouve en face de dangers dissimulés ou de conditions difficiles à prévoir. Ne s'applique pas aux amerrissages forcés, sauf si le pilote avait manifestement le choix d'une aire mieux appropriée.

ANNEXE B ­ DONNÉES À L'APPUI

Tableau 1 ­ Accidents par phase de vol

Tableau 2 ­ Accidents graves par phase de vol

Tableau 3 ­ Accidents à l'arrêt et pendant la circulation

Tableau 4 ­ Accidents au décollage

Tableau 5 ­ Accidents en croisière

Tableau 6 ­ Accidents pendant l'approche et l'amerrissage

Tableau 7 ­ Sommaire des types d'accidents

Tableau 8 ­ Types d'accidents graves

Tableau 9 ­ Expérience sur hydravion et avion terrestre

Tableau 10 ­ Les types d'accidents les plus fréquents subis par les pilotes ayant moins de 100 heures de vol sur avion d'une configuration donnée (avion terrestre ou hydravion)

Tableau 1 ­Accidents par phase de vol

Tableau 2 ­ Accidents graves par phase de vol

Tableau 3 ­ Accidents à l'arrêt et pendant la circulation

Tableau 4 ­ Accidents au décollage

Tableau 5 ­ Accidents en croisière

Tableau 6 ­ Accidents pendant l'approche et l'amerrissage

Tableau 7 ­ Sommaire des types d'accidents

Tableau 8 ­ Types d'accidents graves

Tableau 9 ­ Expérience sur hydravion et avion terrestre

Tableau 10 ­ Les types d'accidents les plus fréquents subis par les pilotes ayant moins de 100 heures de vol sur avion d'une configuration donnée (avion terrestre ou hydravion).