Étude de sécurité aéronautique SA9501

1.1 Aperçu

Lorsque l'avion s'est posé, la visibilité dans la cabine était presque nulle à plus d'un pied du plancher. Les survivants ont déclaré qu'ils n'avaient pratiquement plus la force ni l'état d'esprit nécessaires pour emprunter les sorties^{Note de bas de page 1}.(A83F0006)

Entre 1978 et 1991 au Canada, il y a eu 18 évacuations de gros avions de passagers immatriculés au Canada, et trois évacuations d'avions immatriculés à l'étranger. Ces avions transportaient 2 305 passagers et 139 membres d'équipage. Dans ces 21 accidents, 91 occupants ont perdu la vie et 78 ont été blessés grièvement. Trente-six occupants ont perdu la vie et 8 ont subi des blessures graves au cours de l'évacuation proprement dite.

1.2 Objectif

La présente étude de sécurité porte sur les évacuations de gros avions de passagers survenues au Canada. Elle fait ressortir les manquements à la sécurité associés à la présence d'incendies, de fumée et de gaz toxiques, aux communications pendant les évacuations, au fonctionnement des issues de secours, et à la préparation des passagers en matière d'évacuation.

1.3 Étendue de l'étude et méthodologie

Les critères de sélection adoptés dans le cadre de cette étude sont les accidents survenus entre 1978 et 1991 ayant mis en cause de gros avions de passagers, immatriculés au Canada et transportant des agents de bord parmi les membres d'équipage, et qui se sont soldés par une évacuation. Les accidents mettant en cause des avions immatriculés à l'étranger ont aussi été pris en considération, mais seulement si ces accidents se sont produits dans l'espace aérien canadien et s'ils satisfaisaient aux autres critères. Les 21 cas choisis figurent sur la liste en annexe.

Chaque dossier a été examiné. Lorsque le rapport d'enquête sur l'accident ne contenait pas l'information voulue, les déclarations des membres d'équipage, des passagers et du personnel de l'aéroport ont été prises en considération.

Les études connexes menées par des organismes étrangers ont été examinées, de même que les rapports étrangers sur les accidents au cours desquels l'évacuation s'est particulièrement bien déroulée ou s'est terminée tragiquement. Les textes des symposiums et des conférences, ainsi que les articles de revues, de périodiques et de bulletins qui portaient sur la sécurité dans la cabine ont également été analysés.

Les Ordonnances sur la navigation aérienne (ONA), les normes et les consignes de navigabilité ainsi que les Avis de proposition de modification et les Directives techniques concernant la sécurité des cabines ont été étudiés. La réglementation pertinente de la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis et de la Civil Aviation Authority (CAA) du Royaume-Uni a également été examinée. En outre, les directives et les procédures des transporteurs aériens canadiens ont été consultées.

2.1 Généralités

Dans la présente étude, une évacuation est définie comme étant le débarquement (planifié ou non) des passagers en raison d'une urgence réelle ou perçue comme telle. Le terme «évacuation» est utilisé dans son sens générique et comprend les évacuations de précaution, les débarquements exceptionnels et les évacuations d'urgence.

Dans cette section, nous décrivons brièvement les caractéristiques et les conséquences des 21 cas d'évacuation examinés. Le tableau 1 fournit des renseignements généraux sur les causes des évacuations ou sur leur élément déclencheur, l'étape du vol pendant lequel l'élément déclencheur s'est produit, la planification ou non de l'évacuation^{Note de bas de page 2}, les évacuations au sol ou dans l'eau, et la durée des évacuations^{Note de bas de page 3}.

2.2 Blessures

Quatre accidents sur 21 se sont soldés par des pertes de vie. Dans 15 des 21 évacuations, des occupants ont été blessés légèrement; dans les six autres, personne n'a été blessé. Le tableau 2 donne un aperçu des blessures subies pendant les 21 évacuations.

Trente-six personnes ont perdu la vie pendant l'évacuation proprement dite, tandis que 13 ont été tuées sur le coup. La cause du décès n'était pas consignée dans le cas de 42 passagers.

Huit personnes ont été grièvement blessées pendant l'évacuation proprement dite. La cause des blessures graves de 52 personnes n'était pas consignée.

Six passagers étaient déjà blessés quand ils sont sortis par les issues de secours d'aile.

• À Calgary, trois passagers se sont fracturés des os plus ou moins gravement lorsqu'ils ont sauté au sol depuis le bord de fuite de l'aile. Un quatrième est tombé de l'aile au sol après avoir glissé sur de la mousse extinctrice, et s'est fracturé des côtes et le bassin . (A84H0003)

• En 1986 à Kelowna, un passager s'est fêlé un os de la cheville en sortant de l'issue de secours de l'aile d'un B-737. (A86P4053)

• À Regina, un passager s'est blessé au dos en sortant de l'issue de secours de l'aile d'un DC-9. (A83H0005)

Des personnes qui ont emprunté les glissières d'évacuation ont également été légèrement blessées. Par exemple, un passager a subi des contusions au coccyx en arrivant en bas de la glissière car personne ne l'a attrapé. Plusieurs occupants s'en sont tirés avec des meurtrissures et des lacérations en tombant sur l'aire de stationnement. D'autres se sont blessés en s'empilant les uns sur les autres au bas de la glissière car ils n'ont pas eu le temps de s'écarter avant l'arrivée du passager suivant.

2.3 La cabine

Onze des évacuations étudiées ont été gênées par le feu, la fumée ou les gaz toxiques. (Cette question est abordée à la section 3.)

• Trois de ces 11 évacuations se sont soldées par 89 pertes de vie et 25 blessés graves.

• Dans quatre évacuations, la visibilité était fortement réduite ou nulle à cause d'un incendie dans la cabine.

• Dans trois des quatre accidents mortels, les blessures mortelles sont attribuables au feu, à la fumée ou à des gaz toxiques.

• Dans 9 des 11 évacuations au cours desquelles il y a eu un incendie et de la fumée, certaines issues n'étaient pas utilisables.

Certains sièges de passagers se sont cassés dans trois des quatre accidents mortels. Ils ont gêné l'évacuation et bloqué des passagers dans l'avion.

• Dans deux cas, des passagers ont été bloqués dans l'avion parce qu'il y avait des sièges cassés et empilés les uns sur les autres. (A78H0002, A89C0048)

• Dans un cas, le siège de service avant d'un agent de bord était déplié pendant l'évacuation et bloquait l'accès à une porte principale. La raison pour laquelle ce siège était déplié n'était pas consignée. (A78H0002)

Aucun système de retenue ne s'est rompu à l'impact.

• Dans un cas, 9 des 45 survivants ont déclaré avoir eu de la difficulté à se défaire de leur ceinture de sécurité. Certains ont eu du mal à la déboucler, d'autres à repérer le dispositif de débouclage parce que leur corps s'était déplacé pendant l'écrasement et que le dispositif n'était plus là où les passagers s'attendaient à le trouver. (A89C0048)

Dans quatre accidents, les débris ont considérablement gêné l'évacuation. En effet, l'accès aux allées et aux issues de secours était bloqué, les passagers avaient du mal à se déplacer, et l'évacuation a été ralentie.

• Pendant l'évacuation de 1978 survenue à Toronto, les débris ont considérablement gêné l'accès aux issues de secours, ont nui aux passagers et ont ralenti l'évacuation. Trois des sept issues étaient bloquées par des débris; deux de ces issues étaient des portes principales. Les compartiments de rangement supérieurs se sont effondrés sur les passagers; certains ont été blessés et plusieurs ont été bloqués dans l'avion. Les articles qui se sont alors retrouvés dans l'allée ont empêché les passagers de circuler et ont bloqué l'accès à l'issue de secours d'aile avant droite. Un lourd réservoir d'eau, monté directement au-dessus du siège de l'agent de bord arrière, est tombé, fracturant la hanche de l'agent. Non seulement l'agent n'a pas pu aider les passagers à sortir, mais le réservoir a aussi bloqué l'entrée de l'issue de secours du cône arrière. La porte droite de l'office avant était complètement bloquée par les débris de l'office. (A78H0002)
• Au cours de l'évacuation d'un B-737 à Cranbrook (C.-B.), deux survivants sont sortis par la porte arrière droite, mais ils ont eu du mal à l'ouvrir à cause des débris. (A78H0001)
• En 1983 à Regina, les portes du réfrigérateur et de l'armoire à boisson de l'office se sont ouvertes et les articles qu'ils contenaient sont tombés sur le plancher, bloquant ainsi l'accès aux deux portes principales avant. Avant de commencer l'évacuation, le commissaire de bord a dû jouer des pieds et des mains pour se frayer un chemin à travers les débris. (A83H0005)
• À Dryden, l'évacuation a également été gênée à cause des débris (corps des victimes, sièges cassés sur lesquels certaines victimes étaient encore assises, morceaux d'avion, compartiments de rangement supérieurs effondrés, bagages à main, vêtements, etc.). D'après les survivants, les débris avaient 2 ou 3 pieds d'épaisseur, et certains survivants étaient bloqués sous les débris. (A89C0048)

2.4 Fonctionnement des issues de secours

Les agents de bord ont déclaré avoir eu du mal à ouvrir les portes de secours dans quatre évacuations, et les issues de secours d'aile dans trois autres cas. Ce sont souvent les passagers qui ouvrent ces dernières car les agents de bord sont rarement assis près de ces issues.

Dans quatre cas, le commandant de bord a décidé de faire sortir les passagers par les escaliers escamotables avant puisqu'il ne semblait pas y avoir de danger immédiat pour leur vie. Dans les quatre cas, l'équipage a été incapable de déployer les escaliers et, après une longue attente, les glissières d'évacuation ont dû être utilisées.

Les glissières ont été déployées dans 15 évacuations. Elles ont présenté des difficultés dans sept cas. Les deux principales difficultés étaient l'angle de la glissière et son déploiement. Chaque difficulté s'est présentée à cinq reprises. (Cette question est abordée à la section 4.0)

2.5 Communications

Dans huit cas d'évacuation, le personnel de cabine, les passagers, ou les deux, n'ont pas entendu l'ordre d'évacuation initial, les consignes subséquentes, ou les deux. Le système de sonorisation ne fonctionnait pas dans quatre évacuations, et il était inaudible pendant les quatre autres.

Les problèmes de communication entre l'équipage de conduite et le personnel de cabine ont semblé nuire ou failli nuire à l'évacuation proprement dite dans deux accidents. (Cette question est abordée à la section 5.0)

2.6 Comportement des passagers

Dans 11 accidents, les passagers ont mal réagi. Devant une situation imprévue qui met leur vie en danger, les passagers réagissent généralement de deux façons. Certains sont pris de panique (cris, pleurs, hystérie, agressivité); d'autres demeurent impassibles (inaction, figement sur place). (La question du comportement des passagers assis dans la rangée de sièges adjacente aux issues de secours est abordée à la section 4.0)

Dans deux cas, il se peut que des passagers n'aient pas reconnu le danger qui les guettait et qu'ils aient mal réagi.

Dans neuf cas, des passagers se sont arrêtés pour récupérer leurs bagages à main et ont tenté de les emporter en sortant de l'avion, et ce, malgré les directives des agents de bord.

Souvent, les passagers ont insisté pour sortir par la même porte qu'ils avaient empruntée pour monter à bord. À plusieurs reprises également, certains passagers ont semblé concentrés sur une seule sortie sans même essayer de regarder s'il y avait une autre voie d'évacuation.

Plus les chances de survie diminuent, plus les passagers ont la volonté de survivre, ce qui donne lieu à des comportements compétitifs. Le rapport d'enquête sur l'accident de Calgary précise que «certains passagers se sont poussés, et que plusieurs d'entre eux ont enjambé les dossiers de sièges pour arriver aux sorties avant les personnes qui se trouvaient déjà dans l'allée». (A84H0003). Voici notamment l'opinion du Dr Helen Muir sur le comportement des passagers lors d'une situation d'urgence :

Lorsqu'un passager a le sentiment que sa vie est en danger, il se laisse guider par son instinct de survie. Dans ces situations, les passagers ne collaborent pas. L'évacuation peut se dérouler dans le désordre, et il arrive que des occupants se comportent très mal parce qu'ils veulent à tout prix sortir de l'avion. Ce type de réaction a d'ailleurs été observé lors de l'accident qui est survenu à Manchester (Air Accidents Investigation Branch (AAIB) (1989) et lors d'autres accidents, y compris l'incendie à Bradford City, au Royaume-Uni (Taylor, 1990), ce qui vient appuyer cette théorie.^{Note de bas de page 4}

2.7 Évacuations après 1991

Sept cas d'évacuation de gros avions de passagers entre 1992 et le milieu de 1994 sont consignés dans la base de données du BST. L'analyse préliminaire a révélé des difficultés d'évacuation similaires à celles qui ont été identifiées dans la présente étude. Le vent a gêné, a empêché, ou a gêné et empêché l'utilisation des glissières dans deux cas. Le système de sonorisation ne fonctionnait pas dans un cas, et il était inaudible dans un autre. Des comportements inacceptables de la part des passagers ainsi que des communications inefficaces entre les membres d'équipage ont été relevés dans deux cas.

Dans trois des quatre accidents mortels examinés dans le cadre de la présente étude, de nombreux survivants ont subi des blessures graves attribuables au feu, à la fumée ou aux gaz toxiques.

L'extrait suivant du rapport d'enquête sur l'accident survenu à Calgary illustre bien les conditions difficiles qui peuvent exister pendant une évacuation en présence d'un incendie, de fumée et de gaz toxiques.

Peu après le début de l'évacuation, l'incendie a fait fondre les hublots du côté gauche de l'appareil. Lorsqu'ils ont été complètement fondus, la chaleur et la fumée ont pénétré dans l'appareil et ont rapidement envahi la cabine. Une quantité importante de fumée a pénétré par le hublot issue de secours de l'aile droite et par la porte de service arrière droite.

Les cheveux et les vêtements des passagers qui étaient assis près des hublots à proximité de l'incendie ont été quelque peu roussis. Vers la fin de l'évacuation, la fumée a rendu la visibilité presque nulle.

La fumée était plus épaisse dans la partie arrière de la cabine. Les passagers qui ont emprunté la porte arrière ont indiqué qu'ils ne distinguaient pas la sortie et qu'ils devaient talonner la personne qui les précédait pour la trouver. Lorsque la plupart de ceux-ci ont atteint la porte, la fumée était descendue jusqu'à la hauteur des genoux. On ne pouvait distinguer que la partie inférieure de la porte et la glissière d'évacuation. Le dernier passager à sortir par le hublot issue de secours d'aile a indiqué qu'il avait dû s'agenouiller pour respirer de l'air frais avant de pouvoir atteindre la sortie. Ce n'est que lorsqu'il l'a atteint qu'il a pu l'apercevoir à travers la fumée. (A84H0003)

Le feu, la fumée et les gaz toxiques sont les élément qui gênent le plus les évacuations puisqu'ils réduisent la visibilité, limitent les communications, diminuent le nombre de sorties utilisables, affectent le comportement des passagers, et perturbent les capacités mentales et physiques des occupants. Les dangers occasionnés par un incendie, la fumée et les gaz toxiques étaient présents dans 11 évacuations, et dans trois des quatre accidents mortels.

Dans quatre cas, la fumée noire et épaisse d'un incendie dans la cabine a réduit fortement ou totalement la visibilité, de sorte que les passagers étaient incapables de voir les sorties. À Cincinnati, d'après l'emplacement des corps de deux passagers, tout indique qu'ils avaient, sans même sans rendre compte, dépassé une sortie utilisable, alors qu'ils essayaient de sortir de l'avion^{Note de bas de page 5}.

Dans cet accident, les agents de bord qui ont été exposés à la fumée et aux gaz toxiques ont eu beaucoup de mal à communiquer oralement, et certains passagers n'ont pas pu entendre les consignes d'urgence.

Le nombre de sorties utilisables était réduit dans le cas de neuf accidents. Dans les cas où des ouvertures dans le fuselage permettaient aux occupants de sortir, des flammes et de la fumée ont également bloqué ces ouvertures.

Dans trois cas, les brûlures et l'inhalation de fumée et de gaz toxiques ont perturbé les capacités mentales et physiques des passagers à tel point que ces derniers sont devenus incapables d'atteindre, d'ouvrir et d'emprunter les issues de secours ou de sortir par les ouvertures dans le fuselage.

Réduction des risques

Un grand nombre de dispositions dans la réglementation visent à protéger les occupants d'un avion contre les risques associés aux incendies, à la fumée et aux gaz toxiques et à augmenter leurs chances de survie. En outre, l'industrie aéronautique a élaboré des procédures pour réduire ou éliminer les effets de ces dangers sur les équipages et les passagers. Étant donné les risques élevés associés aux incendies, à la fumée et aux gaz toxiques, mis en évidence par le nombre d'accidents survenus au Canada, le Bureau a examiné deux moyens permettant de réduire ces risques, soit l'utilisation d'inhalateurs protecteurs par les membres d'équipage et les passagers, et l'ignifugation de l'intérieur des avions. Ces moyens ont été évalués en fonction de leurs aptitudes à limiter les risques lors d'une évacuation.

3.1 Inhalateurs protecteurs

L'agente de bord a vu un peu de fumée grise remplir les toilettes, mais elle n'a pas vu de flammes. Elle a fermé la porte, mais seulement après avoir été étourdie par la fumée. (A83F0006)

Vingt-trois passagers sont morts après avoir respiré de la fumée et des gaz toxiques lors d'un incendie qui s'était déclaré en vol dans les toilettes arrière d'un DC-9 (A83F0006). Les toilettes étaient remplies de fumée qui réduisait fortement la visibilité et gênait la respiration. Le chef de cabine n'a pas pu déterminer la source et la nature de l'incendie, ni le combattre efficacement. Dans son rapport d'enquête sur cet accident, le National Transportation Safety Board (NTSB) a déclaré :

(...) si une bouteille d'oxygène dotée d'un masque intégral avait été disponible et utilisée, cela aurait pu encourager le chef de cabine à prendre des mesures immédiates et fermes pour combattre l'incendie, comme il est stipulé dans le manuel de la compagnie^{Note de bas de page 6}.

Pratique dans l'industrie canadienne

En plus de fournir des inhalateurs protecteurs aux membres de l'équipage de conduite, certains transporteurs aériens ont au moins un inhalateur protecteur portatif pour les membres d'équipage qui pourraient être tenus de combattre les incendies de cabine en vol sur les avions autres que les avions combi. Ces inhalateurs se trouvent normalement dans le poste de pilotage. Ils sont transportés, soit pour respecter les exigences d'exploitation précisées sur le certificat de type de certains avions, soit parce que le transporteur veut permettre aux agents de bord d'avoir de meilleurs moyens pour combattre les incendies en vol. On a fait savoir au BST que certains transporteurs aériens transportent des inhalateurs protecteurs portatifs dans la cabine de leurs appareils.

Réglementation aux États-Unis et au Royaume-Uni

Depuis plus de 45 ans aux États-Unis, les membres d'équipage de conduite doivent avoir à leur disposition un inhalateur protecteur. En partie à la suite de l'accident du DC-9 survenu à Cincinnati en 1987, la FAA a modifié la Partie 121-337 des Federal Aviation Regulations (FAR) portant sur les inhalateurs protecteurs (Protective Breathing Equipment), de manière à ce que les transporteurs aériens qui exploitent des avions de transport fournissent des inhalateurs protecteurs, non seulement aux équipages de conduite, mais aussi aux autres membres d'équipage tenus de combattre les incendies à bord de ces avions. Un inhalateur protecteur portatif doit se trouver à côté de chaque extincteur manuel. Rien n'oblige ces transporteurs à fournir des inhalateurs protecteurs aux passagers, et il existe même des règlements qui interdisent précisément aux passagers d'emporter à bord des avions de transport leur propre cagoule anti-fumée fournissant de l'oxygène à partir d'une bouteille d'oxygène comprimé.

Au Royaume-Uni, les inhalateurs protecteurs sont obligatoires pour les membres de l'équipage de conduite et du personnel de cabine. Il faut fournir un inhalateur protecteur à chaque agent de bord qui doit se trouver à bord en vertu des règlements sur la sécurité, et ces inhalateurs doivent être facilement accessibles aux postes des agents de bord. Le nombre obligatoire d'inhalateurs protecteurs à emporter à bord ne tient pas compte des agents de bord surnuméraires. Les inhalateurs protecteurs ne sont pas obligatoires pour les passagers.

Réglementation de Transports Canada

L'ONA, série II, n^o 9, intitulée Ordonnance concernant l'équipement d'oxygène, énonce les exigences en matière d'inhalateur protecteur à bord des gros avions commerciaux. Dans cette ordonnance, l'expression «inhalateur protecteur» désigne «un appareil conçu de façon à couvrir les yeux, le nez et la bouche, ou le nez et la bouche si un dispositif accessoire assure la protection des yeux, et à protéger la personne qui le porte des effets de la fumée, du gaz carbonique ou d'autres gaz nocifs.» En vertu de cette ordonnance, les transporteurs aériens qui exploitent un service aérien commercial au moyen d'avions pressurisés doivent fournir «un inhalateur protecteur au poste de chaque membre d'équipage de conduite en service». Aucun règlement n'oblige les transporteurs à fournir des inhalateurs protecteurs^{Note de bas de page 7} aux agents de bord, autres que ceux travaillant sur les avions combi. Or, l'article 45 de l'ONA VII, n^o 2, intitulé «Formation aux procédures d'urgence», implique clairement que l'on s'attend à ce que tous les agents de bords combattent les incendies de cabine.

En outre, aucun règlement n'oblige les transporteurs à fournir des inhalateurs protecteurs aux passagers. Il y a plusieurs années, Transports Canada a participé à une étude internationale de faisabilité sur les avantages qu'il y aurait à fournir des cagoules anti-fumée^{Note de bas de page 8} aux passagers. Les résultats de l'étude ont été publiés par la CAA en 1987^{Note de bas de page 9}. Il a été conclu que le nombre annuel de vies qui pourraient être épargnées serait «modeste» (179 vies en 20 ans, ou environ 9 vies par année dans le monde). Il a également été conclu que le temps qu'il faudrait pour mettre cet appareil risquait de ralentir l'évacuation, et donc d'augmenter le nombre de pertes de vie. Le transport obligatoire de cagoules anti-fumée pour passagers n'a pas été recommandé. Par conséquent, ni Transports Canada, ni les autres pays qui ont participé à l'étude (le Royaume-Uni, les États-Unis et la France) n'ont proposé d'amender la réglementation pour fournir aux passagers des inhalateurs protecteurs^{Note de bas de page 10}.

Or, la question du transport volontaire d'inhalateurs protecteurs pour passagers par les transporteurs aériens ou les individus se pose toujours. En vertu de la Loi sur le transport des marchandises dangereuses, il est interdit aux passagers voyageant à bord des avions commerciaux canadiens d'emporter des cagoules anti-fumée qui fournissent de l'oxygène à partir d'une bouteille d'oxygène comprimé. La présence d'oxygène dans la cabine, autre que celui qui se trouve dans le circuit d'oxygène de secours passagers supérieur et qui est utilisé par les passagers en cas de dépressurisation, est considérée dangereuse, dans le cas d'un incendie en vol. Toutefois, les petites bouteilles d'oxygène gazeux ou d'air que les passagers doivent garder avec eux pour des raisons médicales sont acceptées comme bagages à main ou, avec l'autorisation du transporteur, comme bagages enregistrés. Récemment, le Canada a demandé à l'Organisation de l'Aviation civile internationale (OACI) d'examiner la question des cagoules anti-fumée dotées d'une bouteille de gaz comprimé, dans le contexte des marchandises dangereuses.

Les passagers sont autorisés à emporter des cagoules anti-fumée à filtre à bord des avions canadiens, mais ces cagoules ne sont pas aussi efficaces que celles qui ont une source autonome d'oxygène respirable.

Recommandations

Rien n'indique que l'absence d'inhalateurs protecteurs destinés au personnel de cabine ait entraîné des pertes de vie ou des blessures pendant l'évacuation proprement dite. Or, il est paradoxal que les agents de bord censés combattre les incendies de cabine ne disposent pas, dans bien des cas, d'inhalateurs protecteurs rangés dans la cabine. L'accès facile à des inhalateurs pourrait améliorer les chances des agents de bord de combattre les incendies. Les inhalateurs permettent de réduire les risques que courent les occupants pendant une évacuation. Par conséquent, le Bureau recommande que :

Compte tenu du nombre de pertes de vie attribuables aux incendies, à la fumée et aux gaz toxiques, le Bureau estime qu'il faut poursuivre les recherches relatives aux inhalateurs protecteurs afin de déterminer si les passagers devraient avoir le droit d'emporter des inhalateurs protecteurs s'ils le désirent. Par conséquent, le Bureau recommande que :

3.2 Exigences en matière d'inflammabilité de l'intérieur des cabines d'avion

L'inhalation de fumée ou les brûlures ont été la cause principale du décès de 36 des 49 victimes pour lesquelles la cause du décès était consignée. (La cause du décès n'était pas consignée dans le cas de 42 passagers, mais on soupçonne qu'un grand nombre de ces passagers ont péri à cause d'un incendie, car il y a eu un incendie dans la cabine lors de ces accidents.)

La FAA et le Civil Aeromedical Institute (CAMI) des États-Unis ont analysé les rapports d'enquête de 58 accidents qui présentaient des chances de survie et qui sont survenus entre 1970 et 1993. D'après les constatations préliminaires, l'inhalation de fumée, les brûlures, ou les deux, ont été la cause principale de 95 % des pertes de vie survenues durant l'évacuation^{Note de bas de page 11} proprement dite.

Réglementation aux États-Unis

En 1986 et à nouveau en 1988, la FAA a publié des normes et des exigences d'inflammabilité plus strictes relatives aux matériaux utilisés à l'intérieur des avions de passagers^{Note de bas de page 12}. Les normes déjà en vigueur limitent en outre la quantité de chaleur et de fumée qui peut être dégagée par les matériaux de grande surface installés au-dessus du plancher dans les compartiments occupés par l'équipage ou les passagers, lorsque ces matériaux sont exposés au feu.

Les nouvelles normes sont fondées sur les résultats des essais grandeur nature effectués par la FAA. Elles s'appliquent à tous les avions construits après le 19 août 1990 et qui sont exploités en vertu de la Partie 121 (Certification and Operations: Domestic, Flag, and Supplemental Air Carriers and commercial Operators of Large Aircraft) (Homologation et exploitation : transporteurs aériens intérieurs, nationaux et complémentaires, et exploitants de gros avions commerciaux) et de la Partie 135 (Air Taxi Operators and Commercial Operators) (Exploitants de taxis aériens et exploitants commerciaux). Selon la FAA, de 9 à 16 vies par année pourraient être épargnées si tous les avions exploités par les transporteurs américains avaient des intérieurs conformes aux normes d'inflammabilité plus strictes. Les avions déjà en service seront tenus de respecter ces normes lors du premier remplacement complet des composants intérieurs de leur cabine. Une mise à jour obligatoire à une date devant être déterminée n'est donc pas nécessaire.

Malgré l'intention de la réglementation, le General Accounting Office (GAO) des États-Unis, un organisme de surveillance gouvernemental indépendant, critique la FAA pour sa lenteur à ignifuger les cabines d'avion. Le GAO prétend que «les flottes d'avions ne seront pas conformes aux normes d'inflammabilité plus strictes avant l'an 2018 dans le meilleur des cas, parce que les compagnies aériennes ont pour pratique de remplacer leurs avions plutôt que de les modifier^{Note de bas de page 13}.» Par conséquent, le GAO recommande que la «FAA examine de nouveau la possibilité d'exiger une date précise à laquelle l'intérieur des cabines de tous les avions d'une flotte devront être conformes aux plus récentes normes d'inflammabilité^{Note de bas de page 14}.»

Réglementation au Royaume-Uni

Les exigences de navigabilité du Royaume-Uni reflètent les normes d'inflammabilité plus strictes des États-Unis. En 1987, la consigne de navigabilité 61 de la CAA a été révisée afin d'y inclure les nouvelles normes sur le dégagement de chaleur et de fumée^{Note de bas de page 15}. Tout comme aux États-Unis, elle ne vise que les nouveaux avions et le remplacement complet de l'intérieur des appareils déjà en service. Dans un rapport publié en 1991^{Note de bas de page 16}, la CAA a déclaré que «cette nouvelle norme est considérée comme une contribution majeure à la sécurité incendie des cabines...».

Réglementation de Transports Canada

L'Ordonnance sur la navigation aérienne, série II, n^o 28, intitulée «Arrêté sur les exigences d'inflammabilité des coussins de siège d'avion» précise les exigences d'inflammabilité des coussins de siège et de l'intérieur des compartiments des gros avions exploités par des transporteurs canadiens. Cette ordonnance vise à empêcher qu'un incendie se déclare dans les cabines des avions, à minimiser la propagation des flammes le cas échéant, et à limiter la quantité de chaleur, de fumée et de gaz toxiques qui se dégage pendant la combustion. L'ordonnance s'applique aux avions à l'égard desquels une homologation de type initiale ou un certificat de type initial a été délivré après le 1^er janvier 1958. Elle correspond aux normes de protection incendie initiales de la FAA et de la CAA^{Note de bas de page 17}.

La Commission d'enquête sur l'écrasement d'un F-28 à Dryden (Ontario) en 1989 a conclu, entre autres, que «les aménagements intérieurs de l'avion ont brûlé en dégageant une fumée dense fuligineuse et des gaz toxiques; une substance semblable à du plastique fondu et brûlant est tombée sur les passagers^{Note de bas de page 18}». De nombreux occupants ont été blessés grièvement ou mortellement à la suite de l'inhalation de fumée et de brûlures. Il est en outre précisé que, même si «...Transports Canada a tenté d'adopter les nouvelles normes de la FAA s'appliquant aux intérieurs des cabines dans le cadre des ordonnances sur les normes améliorées d'ignifugation des matériaux utilisés dans les avions (ONA, série II, numéro 32), ... le 1^er octobre 1991, l'ONA, série II, numéro 32 n'avait pas été promulguée ...^{Note de bas de page 19}». Le Commissaire a recommandé que «Transports Canada insiste pour qu'on adopte des normes quant à l'utilisation, à l'intérieur des avions, de matériaux qui empêchent une propagation rapide des flammes et qui ne dégagent pas de gaz toxiques^{Note de bas de page 20}». Il semblerait que Transports Canada s'occupe actuellement de la question.

Conclusion

Étant donné que Transports Canada est en train d'élaborer des normes d'inflammabilité plus strictes, le Bureau ne recommande pas que des mesures de sécurité supplémentaires soient prises pour l'instant. Le Bureau s'inquiète toutefois du temps qu'il faudra attendre avant l'entrée en vigueur de ces normes, et il surveillera les progrès réalisés dans l'industrie en cette matière.

Les difficultés à ouvrir les issues de secours et à déployer les glissières d'urgence ont ralenti de nombreuses évacuations et ont même pu les gêner considérablement.

4.1 Portes de secours, issues de secours d'aile et escaliers escamotables

Les agents de bord ont déclaré avoir eu du mal à ouvrir les portes de secours dans quatre évacuations.

• Dans un cas, il a été extrêmement difficile d'ouvrir une porte sur un Boeing 737 à cause des vents violents. (A82H0001)

• Dans un autre cas, le commissaire de bord a pu «débloquer» la porte, ou la déverrouiller, mais a eu du mal à l'ouvrir complètement à cause de la «traînée» produite par la glissière. (A84H0003)

• En décembre 1986 à Goose Bay (Labrador), une agente de bord a été incapable d'ouvrir la porte de secours. Un passager en possession de tous ses moyens lui a finalement prêté main-forte, mais en vain. La porte a fini par s'ouvrir avec l'aide d'un second passager. Pendant l'enquête, l'agente de bord a déclaré que le «système d'asservissement» de l'avion ne semblait pas fonctionner. Pendant ce même accident, l'agente de bord assignée à une autre issue s'apprêtait à ouvrir la porte quand un agent de bord est arrivé et l'a ouverte à sa place. D'après leurs déclarations, il semble que les deux agentes de bord avaient l'impression que les hommes pouvaient ouvrir les portes plus rapidement grâce à leur force physique. (A86H4902)

• à Toronto en 1978, une agente de bord a réussi à entrouvrir une porte de secours, mais elle a été incapable de l'ouvrir complètement à cause de la glissière fixée à la porte. Les agents de bord sont tenus de recevoir une formation sur la manière d'ouvrir les portes dans des conditions difficiles, et sur la résistance à laquelle s'attendre^{Note de bas de page 21}. Au cours de l'accident susmentionné, l'agente de bord a été blessée au dos. Il a été impossible de déterminer dans quelle mesure ses blessures ont pu l'empêcher d'ouvrir la porte ou si ses difficultés étaient attribuables à une formation inadéquate. La porte en question a été fermée puis ouverte après l'accident. Rien n'indique que sa structure était endommagée. (A78H0002)

L'ouverture des issues de secours d'aile a été difficile dans deux accidents à cause du comportement inacceptable de certains passagers. Ce sont surtout les passagers qui ouvrent ce type d'issues, puisque les agents de bord ne sont habituellement pas à côté de ces issues. La question du comportement des passagers dans la rangée de sièges adjacente à ces issues est abordée en 4.3.)

Dans trois accidents de B-737, le commandant a décidé de faire sortir les passagers par les escaliers escamotables avant, car il ne semblait pas y avoir de danger immédiat pour leur vie. Dans chaque cas, l'équipage a été incapable de déployer les escaliers et, après une longue attente, il a dû utiliser les glissières d'évacuation. Les escaliers n'ont sans doute pas pu être déployés parce qu'il n'y avait pas de source d'alimentation disponible. (A86A0024, A89C0115, A89P0018)

Au cours d'un quatrième accident dans lequel il ne semblait plus y avoir de danger, le commandant a ordonné l'évacuation par les escaliers. Or, le personnel de cabine n'a pas pu déployer les escaliers du DC-9. Ces derniers avaient été difficiles à déployer lors des deux escales précédentes. Huit minutes plus tard, les passagers ont été évacués par les glissières. On a déterminé par la suite que les difficultés étaient attribuables au fait que l'actionneur de la rampe des escaliers collait. (A86Q4036)

Conclusion

Le Bureau estime qu'aucune mesure de sécurité particulière n'est justifiée à propos de l'ouverture des portes de secours et des issues de secours d'aile. Il s'inquiète toutefois du fait que quatre évacuations ont été considérablement ralenties parce que l'équipage a été incapable de déployer les escaliers, sans doute parce que le personnel s'attendait à ce que les escaliers puissent se déployer sans alimentation.

4.2 Défaillances des glissières

Les glissières ont été déployées dans 15 des 21 cas d'évacuation étudiés. Dans sept évacuations avec glissière, les difficultés étaient attribuables au déploiement des glissières ou à leur angle d'inclinaison. Ces difficultés se sont présentées cinq fois chacune.

Dans un cas, l'assiette de l'avion était telle que les glissières ne touchaient pas le sol. Dans un autre cas, elles étaient si inclinées que l'on a eu peur que quelqu'un se blesse grièvement en les empruntant. Dans un troisième cas, même si la glissière arrière accusait une forte pente, elle a tout de même été utilisée. Le poids des passagers a accentué la pente davantage, et certains d'entre eux ont été blessés légèrement.

Les glissières ne se sont pas déployées automatiquement dans deux cas (A82H0001, A89C0115), et il a fallu les déployer manuellement. Pendant le déploiement toutefois, l'une des glissières s'est déployée à la verticale jusqu'au sol et il a fallu la replacer de l'extérieur avant de l'emprunter.

À Wabush, aucune des glissières arrière ne s'est déployée convenablement. Elles étaient tordues, entremêlées et repliées vers l'arrière, pratiquement jusque sous l'avion, et elles ne se sont gonflées que partiellement. Les deux issues ont été temporairement bloquées pendant que les pompiers replaçaient les glissières (A86A0024). À Gatwick, une glissière s'est déployée de façon telle que sa partie supérieure dépassait le seuil de la porte. L'extrémité arrière de la glissière se trouvait au-dessus du seuil par rapport à l'ouverture de la porte, mais la glissière pouvait tout de même être utilisée (AAIB EW/C1174). Il y a eu également un accident au cours duquel la glissière R4 a refusé de se déployer automatiquement et manuellement (A86A4936).

Le vent a gêné l'utilisation des glissières d'évacuation. Pendant deux évacuations, le vent a poussé les glissières contre les côtés de l'avion. Pour que les glissières puissent être utilisables, il a fallu qu'une personne emprunte une autre sortie et les retienne en place. Les autres issues n'ont pas pu servir pendant l'évacuation. Le vent soufflait du sud-est à une vitesse variant entre 17 et 22 noeuds dans l'un des cas, et à une vitesse de 18 noeuds environ avec des rafales de 28 noeuds dans le deuxième cas. (A82H0001, A83H0005)

Rien ne semble pouvoir expliquer simplement pourquoi certaines glissières ne se sont pas déployées automatiquement ou convenablement. Dans un cas, le problème était attribuable à l'écart excessif entre la barre sur la porte et le verrou arrière sur le plancher, ce qui permettait à la barre de se dégager. Dans d'autres cas, l'avion immobilisé était trop cabré ou trop en piqué. Les glissières étaient donc trop inclinées (sans atteindre le sol, ou si inclinées que les passagers risquaient de se blesser en les empruntant) ou repliées sur elles-mêmes sous l'avion puisqu'elles n'avaient pas suffisamment de place pour se déployer complètement.

Dans les cas où l'angle de la glissière était trop accentué pour ne présenter aucun danger et où la glissière n'atteignait pas le sol, le train principal ou le train avant s'était affaissé, ce qui modifiait l'assiette normale de l'avion au repos. L'inclinaison optimale à la hauteur d'un seuil de porte est d'environ 36 degrés. Lorsque cet angle dépasse 45 degrés, la vitesse de descente augmente rapidement. Vers 48 degrés, les gens ont tendance à hésiter avant d'emprunter la glissière qui leur semble trop inclinée^{Note de bas de page 22}. Même si une issue est utilisable, si l'angle de la glissière est trop prononcé, l'évacuation risque d'être ralentie à cause du comportement des passagers.

Réduction des risques

Pratique dans l'industrie canadienne

Les transporteurs aériens canadiens forment leurs agents de bord à tirer par précaution sur la poignée de déploiement manuel des glissières chaque fois qu'elles doivent être gonflées. Si jamais le déploiement automatique ne fonctionnait pas comme prévu, le déploiement manuel étant déjà commandé, il n'y aurait donc pas de perte de temps. En outre, les agents de bord apprennent à évaluer l'état des glissières (angle, gonflement, etc.) pour déterminer si la glissière peut être empruntée en toute sécurité par les passagers. Certains transporteurs aériens apprennent à leurs agents de bord à demander aux deux premiers passagers qui empruntent la glissière de bien vouloir rester en bas pour aider les autres passagers, et à demander à ces deux premiers passagers de retenir la glissière si elle est secouée par le vent.

Réglementation de Transports Canada

Une norme de navigabilité canadienne porte sur les glissières d'évacuation^{Note de bas de page 23}. Chaque issue de secours d'un avion qui se trouve à plus de six pieds du sol doit être pourvue d'une glissière autoporteuse qui se déploie automatiquement lorsque le mécanisme d'ouverture est actionné, et qui se gonfle complètement en moins de 10 secondes. Après l'affaissement d'une jambe du train d'atterrissage, la glissière doit être suffisamment longue pour atteindre le sol sous un angle qui permette aux occupants d'évacuer l'avion. En outre, elle doit pouvoir résister à des vents de 25 noeuds venant sous l'angle le plus critique, et demeurer utilisable avec l'aide d'une seule personne pendant la durée de l'évacuation.

Recommandation

Puisque 7 évacuations sur 15 ont été difficiles à cause de problèmes de déploiement, d'angle d'inclinaison, ou des deux, il semble que l'objectif de la présente norme de navigabilité n'est pas atteint. Puisque l'utilisation de glissières déployées convenablement peut jouer un rôle important lors d'une évacuation, le Bureau recommande que :

4.3 Comportement des passagers dans la rangée de sièges adjacente aux issues de secours

J'ai demandé à un homme d'ouvrir la porte, mais il n'a pas bougé car il était figé sur place ... D'un air sévère, j'ai ordonné à un autre homme de l'ouvrir ... mais avant de l'ouvrir, il m'a demandé comment elle s'ouvrait ... Une fois ouverte, il l'a tout simplement déposée sur le plancher, en plein devant l'ouverture, et il ne s'est même pas enlevé du chemin, ... il se tenait debout, immobile, devant l'ouverture, dans les rafales de vent et de neige. En voilà assez, me suis-je dit, si personne ne bouge, moi je vais bouger. (A83H0005)

Rien n'indique que les personnes qui ont été incapables d'accomplir les tâches fondamentales en vue d'une évacuation étaient assises dans la rangée adjacente aux issues. Toutefois, certains passagers, qui étaient assis dans la rangée adjacente aux issues, ont tardé à ouvrir les issues de secours, ou les ont mal ouvertes, ce qui a ralenti l'évacuation. En plus du cas précédent survenu à Regina, les exemples suivants montrent également des cas de passagers qui ont mal réagi :

• À la suite d'une panne moteur non confinée pendant le décollage à Calgary, l'issue de secours d'aile droite a finalement été ouverte par un passager assis à côté, mais seulement après que de nombreux passagers aient insisté. Après l'avoir ouverte, il a mis le hublot dans l'avion, dans le chemin des passagers. Un peu plus tard, quelqu'un d'autre a jeté le hublot à l'extérieur. (A84H0003)

• À Kelowna, la passagère assise sur le siège adjacent à l'issue de secours d'aile gauche n'a pas essayé d'ouvrir l'issue, et elle n'a pas réagi lorsqu'un agent de bord lui a demandé de l'ouvrir. Un autre passager assis dans la rangée adjacente à l'issue a étendu les bras par-dessus elle pour ouvrir l'issue, mais il a été incapable de jeter le hublot à l'extérieur puisque la passagère était dans son chemin. Il a placé le hublot sur le siège, mais le hublot est tombé par terre, créant ainsi un obstacle pour l'évacuation. Plus tard, un agent de bord a pris le hublot sur le plancher et s'est aussitôt occupé de l'évacuation qui s'est déroulée par l'issue de secours d'aile gauche. (A86P4053)

L'habileté d'une personne à exécuter une tâche dépend, dans une grande mesure, de la connaissance qu'elle a de cette tâche. La plupart des passagers sur un avion de transport n'ont jamais ouvert d'issues de secours auparavant. Les passagers peuvent acquérir des connaissances en lisant la carte des consignes de sécurité. Or, un sondage fait en 1989 auprès des voyageurs canadiens a révélé que seulement 29 % d'entre eux avaient déjà lu ou jeté un coup d'oeil à ces cartes.^{Note de bas de page 24},^{Note de bas de page 25}

Réduction des risques

Pratique dans l'industrie canadienne

Les transporteurs aériens canadiens interdisent généralement à certains passagers de s'asseoir dans les rangées de sièges adjacents aux issues de secours. Il s'agit habituellement de familles avec des bébés ou de jeunes enfants, de femmes enceintes, d'enfants non accompagnés, de passagers souffrant d'un handicap temporaire ou permanent. Ces passagers sont repérés visuellement par le personnel du service à la clientèle et par le personnel de cabine lors de l'embarquement.

Réglementation aux États-Unis et au Royaume-Uni

En mars 1990, la FAA a modifié les FAR de sorte que les transporteurs aériens visés par les Parties 121 et 135 du Code of Federal Regulations (CAR) (sauf dans le cas des taxis aériens sur demande ayant neuf sièges de passagers ou moins) doivent choisir et informer les passagers qui s'assoient dans les rangées de sièges adjacents aux issues de secours. En outre, les membres d'équipage sont tenus de s'assurer qu'aucune personne non qualifiée occupe un siège à côté d'une sortie. «Il est interdit aux transporteurs aériens de faire asseoir quelqu'un dans les rangées de sièges adjacents aux issues de secours si cette personne n'a pas le pouvoir (défini dans l'amendement) ni la volonté d'ouvrir une issue sans aide et de prendre certaines mesures supplémentaires essentielles pour que les occupants puissent emprunter l'issue sans danger, là où il n'y a pas de membres d'équipage...^{Note de bas de page 26}».

La CAA a pris des mesures similaires à propos des places assises dans les rangées adjacentes aux issues. En mai et de nouveau en juillet 1986, la CAA a envoyé un avis aux transporteurs aériens publics concernant l'attribution des sièges et les consignes aux passagers assis à côté des issues de type III et IV. «De nombreuses issues sans agent de bord sont lourdes, certaines pèsent plus de 60 livres. Nous (la CAA) considérons donc prudent d'assigner les sièges, le long de la voie d'accès entre l'allée de la cabine et les issues, uniquement aux passagers qui semblent physiquement capables d'ouvrir ou d'aider à ouvrir les issues^{Note de bas de page 27}». Les exploitants sont encouragés à donner discrètement des consignes aux passagers assis dans les rangées adjacentes aux issues de types III et IV, les invitant à lire le mode d'ouverture des issues sur les cartes de consignes de sécurité.

Réglementation de Transports Canada

Voici le projet d'amendement à l'Ordonnance sur la navigation aérienne, série VII, qui a été publié dans la Gazette du Canada le 23 avril 1994 : «Le transporteur aérien doit s'assurer avant le décollage que les passagers assis près d'une fenêtre servant d'issue de secours sont renseignés par un membre d'équipage sur le mode d'utilisation de celle-ci».

L'amendement proposé ne précise pas qui n'a pas le droit de s'asseoir près d'une fenêtre servant d'issue de secours. Toutefois, les procédures d'exploitation qui énoncent les restrictions à l'égard des rangées de sièges près des issues de secours se trouvent normalement dans les manuels des agents de bord du transporteur aérien. Ces manuels doivent être approuvés par les inspecteurs de la sécurité des cabines de Transports Canada avant que les transporteurs puissent obtenir leur certificat d'exploitation.

Conclusion

Tout indique que les passagers assis dans la rangée de sièges près des issues de secours ont rarement les connaissances et la détermination nécessaires pour ouvrir les issues dans les situations d'urgence. Cependant, compte tenu de l'amendement proposé et des restrictions à l'égard des rangées de sièges près des issues de secours qui figurent dans les manuels des agents de bord, le Bureau estime qu'aucune mesure de sécurité supplémentaire n'est nécessaire pour l'instant.