Rapport d'enquête aéronautique A07P0295

Vers 19 h, heure avancée du Pacifique, la montgolfière Aerostar S77A (portant l'immatriculation C-GTRU et le numéro de série 117) est préparée en vue de son lancement dans le cadre d'une excursion aérienne à partir d'un champ situé près du terrain de caravaning Hazelmere, à Surrey (Colombie-Britannique). La montgolfière est exploitée par SRP Adventure Tours Limited, en vertu d'un certificat d'opérations aériennes spécialisées de Transports Canada, et elle transporte à bord de sa nacelle un aérostier et 12 passagers. Elle est attachée à sa remorque au moyen d'une sangle l'empêchant de monter prématurément.

Un violent incendie non maîtrisé et alimenté par du propane se déclare. L'aérostier ordonne aux passagers d'évacuer la nacelle, puis il évacue lui-même. La montgolfière monte jusqu'à la limite que lui permet d'atteindre sa sangle d'attache. Certains des passagers qui se trouvent toujours à bord sautent de la nacelle qui brûle pendant que la montgolfière monte. L'incendie abime la sangle d'attache, cette dernière se rompt en raison d'une traction excessive et la montgolfière monte sans être maîtrisée. Elle continue de monter jusqu'à ce que son enveloppe s'affaisse et que l'épave en flammes tombe sur un terrain de caravaning situé à proximité, enflammant trois maisons mobiles et deux véhicules. Deux passagers n'ayant pas évacué la nacelle subissent des blessures mortelles. Plusieurs autres passagers subissent des blessures graves, dont certains, des brûlures graves. L'aérostier subit des brûlures. Personne au sol n'est blessé. Trois maisons mobiles, deux véhicules et la montgolfière sont détruits.

Séquence des événements

En préparation du vol, l'aérostier, l'équipier au sol et l'agent passagers se sont réunis dans les locaux de l'entreprise, à l'aéroport de Langley, à 18 h, heure avancée du Pacifique (HAP)^{Footnote 1}. Après vérification des conditions météorologiques, l'aérostier et l'équipier au sol ont attaché la remorque de la montgolfière à leur camionnette et ils sont partis en direction d'une station-service locale pour remplir les réservoirs de propane de la montgolfière.

Les passagers sont arrivés à l'aéroport de Langley à 18 h 30. Ils ont été avisés des places qu'ils occuperaient dans la nacelle de la montgolfière et ils ont reçu un exposé sur ce à quoi s'attendre pendant le vol, notamment un exposé sur la sécurité, lequel visait à rassurer les passagers en leur mentionnant que le vol en montgolfière était très sécuritaire, sans toutefois leur expliquer de façon spécifique la façon d'évacuer la nacelle de la montgolfière en cas d'urgence. L'agent passagers a ensuite transporté les passagers jusqu'au site de lancement choisi, situé près du terrain de caravaning Hazelmere.

À une station-service locale, l'aérostier et l'équipier au sol ont rempli cinq bouteilles de propane au moyen d'un collecteur d'alimentation de fabrication artisanale. Pour le remplissage, les conduites de chacune des cinq bouteilles ont été raccordées à cinq orifices du collecteur, et les robinets des réservoirs ont été ouverts. On a ensuite mis sous pression le collecteur au moyen du propane provenant de la source de la station-service jusqu'à ce que les cinq bouteilles soient remplies au niveau désiré. On a ensuite fermé le robinet de chacun des cinq réservoirs, et on a réduit la pression du collecteur au moyen d'une soupape de surpression servant à cette fin et se trouvant sur le collecteur. Pendant ce processus, une quantité considérable de propane a été expulsée dans l'atmosphère.

À l'arrivée au site de lancement situé dans un champ, l'aérostier et l'équipier au sol ont déballé la montgolfière, ils ont étendu l'enveloppe avec la nacelle inclinée sur le côté, ils ont attaché la nacelle à la remorque au moyen d'une sangle en nylon et ils ont amorcé la procédure de gonflage initial de l'enveloppe. Cette procédure consistait à diriger de l'air ambiant à l'intérieur de l'enveloppe au moyen d'un gros ventilateur. Une fois que l'enveloppe a été gonflée d'air ambiant, on a amorcé la procédure de gonflage à l'air chaud. On a raccordé une bouteille auxiliaire de 10 gallons^{Footnote 2} au brûleur C et on l'a utilisée pour remplir l'enveloppe d'air chaud. Lorsque l'enveloppe s'est mise à monter, la nacelle a été tirée à la verticale.

Les passagers sont arrivés pendant que ce processus était en cours, et on a encouragé certains d'entre eux à participer au processus de gonflage en manipulant la corde de couronne. Lorsque la bouteille auxiliaire a été vidée complètement de son propane, l'aérostier a débranché cette dernière du brûleur C et il a passé la bouteille vide à l'équipier au sol, lequel l'a retirée de la nacelle. L'aérostier avait pour habitude d'enrouler la conduite de propane de la bouteille numéro 4 autour de cette dernière lorsqu'elle n'était pas utilisée. Les passagers sont montés à bord de la nacelle pendant que ce processus était en cours.

L'aérostier a ensuite raccordé au brûleur C la conduite de la bouteille numéro 4 (15 gallons), laquelle avait été installée par l'aérostier pour fournir du propane supplémentaire en vue du vol prévu, il a ouvert le robinet du réservoir, vérifié l'absence de fuites dans la conduite ainsi que dans les raccords et allumé la veilleuse. Il a ensuite procédé à un essai de combustion en tirant sur le déclencheur de la vanne de commande pour vérifier si le brûleur fonctionnait. L'aérostier et l'équipier au sol ont alors entendu un claquement, rapidement suivi d'un sifflement, puis immédiatement d'un très fort bruit et d'un violent incendie. La conduite de propane est partie dans tous les sens. L'aérostier a immédiatement été brûlé. Il a ordonné aux passagers d'évacuer la nacelle, puis il a lui-même évacué. Il n'a cependant pas actionné le système de dégonflage d'urgence.

Comme les passagers commençaient à évacuer la nacelle, cette dernière s'est mise à monter, ce qui a obligé les gens à sauter d'une hauteur considérable. La nacelle est montée jusqu'à une hauteur de quelque 30 pieds, ce qui a soulevé la remorque du sol. Comme les gens continuaient de sauter, certains ont heurté la remorque et subi des blessures plus graves. La sangle était fabriquée d'un matériau synthétique sensible aux dommages causés par la chaleur et elle s'est rompue, laissant monter la montgolfière et deux passagers qui se trouvaient toujours à bord. La montgolfière est montée et elle a dérivé vers le nord. Pendant que l'incendie était en cours, la bouteille numéro 2 est tombée de la nacelle. L'enveloppe de la montgolfière s'est affaissée et l'épave en flammes est descendue sur un terrain de caravaning résidentiel. Les deux passagers qui restaient dans la nacelle ont subi des blessures mortelles. Trois maisons mobiles et des véhicules ont été détruits.

Image

Renseignements sur l'aérostier

L'aérostier était titulaire d'une licence valide de pilote de ballon délivrée par Transports Canada et annotée pour tous les ballons qui ne sont pas entraînés par moteur, et d'un certificat médical valide. Il était propriétaire-exploitant de SRP Adventure Tours depuis 14 ans. Au cours de ces 14 années, il avait effectué tous les vols de l'entreprise et il totalisait 2000 heures de vol en montgolfière, dont 1075 heures sur l'Aerostar S77A.

Renseignements sur la montgolfière

La montgolfière avait à l'origine été construite avec deux brûleurs et trois bouteilles de propane de 23 gallons installées dans la nacelle. L'aérostier et propriétaire avait remplacé ces deux brûleurs par une installation à trois brûleurs qui avait été approuvée par le constructeur dans le cadre de la définition de type de l'aéronef. Il avait également installé dans la nacelle une quatrième bouteille de 15 gallons, modification qui n'avait pas été approuvée par le constructeur dans le cadre de la définition de type ni par Transports Canada. L'exploitant n'a produit aucune documentation attestant que cette installation avait été effectuée ou approuvée par un technicien d'entretien d'aéronef (TEA). L'aérostier avait institué une pratique consistant à utiliser une bouteille portative auxiliaire de 10 gallons pour le gonflage initial de l'enveloppe à l'air chaud. Cette bouteille n'était pas installée à demeure, mais elle était placée dans la nacelle pour le gonflage à l'air chaud et retirée de la nacelle, une fois complètement vidée de son propane. Le constructeur n'était pas au courant de cette pratique.

Image

Image

La nacelle était la plus grosse disponible pour l'enveloppe du S77A. La masse brute maximale pour la combinaison enveloppe-nacelle en question dans cet accident est de 2800 livres. En utilisant la masse d'origine des principaux composants au moment de la construction (enveloppe, nacelle, brûleurs et bouteilles) ainsi que la masse normalisée des passagers et du carburant, on a calculé que la masse brute de la montgolfière dépassait de quelque 1000 livres la masse maximale autorisée au décollage.

D'après les renseignements fournis par l'exploitant, la conduite de propane de la bouteille numéro 4, laquelle était raccordée au brûleur C, avait été achetée en 2003, mais il a été impossible de trouver un document attestant que cette conduite de propane en particulier avait été installée.

Le seul moyen d'interrompre le débit de propane d'une bouteille consistait à fermer le robinet du réservoir, fermeture qui nécessitait 5½ tours pour que le débit soit complètement interrompu. Il n'y avait pas de dispositif d'arrêt d'urgence pour isoler les circuits de propane.

Le carnet de route de l'aéronef indiquait que la montgolfière avait effectué environ 1272 heures de vol depuis sa construction. La montgolfière était entretenue par un TEA qui avait effectué les inspections aux 100 heures au cours des 14 années antérieures. Si la montgolfière avait besoin d'entretien à la suite de ces inspections, on l'envoyait à un atelier de réparation. Le TEA qui effectuait les inspections aux 100 heures n'a été en mesure de fournir aucun document sur les travaux effectués au cours des 14 années antérieures.

Renseignements sur les conditions météorologiques

Au moment de l'accident, le ciel était dégagé et un léger vent du sud soufflait. Les conditions météorologiques ne sont pas considérées comme un facteur contributif à cet accident.

Examen technique

Trois des quatre bouteilles installées dans la nacelle de la montgolfière ont été récupérées sur les lieux de l'impact, en plus de la structure de la nacelle, de restes des brûleurs et de divers petits articles, notamment les pièces métalliques restantes de certaines conduites de propane. Pendant le vol de courte durée de la montgolfière, la bouteille numéro 2 est tombée de la nacelle et elle a atterri sur un terrain de golf miniature, à quelque 100 verges du point de lancement. Les quatre bouteilles avaient été exposées à l'incendie et elles comportaient des dommages dus à l'impact avec le sol. En raison de ces dommages, il a été impossible d'identifier toutes les bouteilles par leur numéro de série, c'est pourquoi on les a numérotées de un à quatre. On a attribué le numéro 4 à la bouteille de 15 gallons.

On a examiné l'épave à l'atelier régional d'examen du BST puis on l'a envoyée, sans l'enveloppe, au Laboratoire technique du BST pour des analyses plus poussées. Le robinet du réservoir principal était toujours en place sur chaque bouteille, même si la poignée du robinet de chaque bouteille avait fondu ou était manquante. Il a été établi que tous les robinets des réservoirs étaient fermés, sauf le robinet du réservoir numéro 4, lequel robinet était ouvert. Des restes métalliques de conduites de propane étaient raccordés aux trois brûleurs. Les restes métalliques de la conduite de propane reliant la bouteille numéro 4 au brûleur C correspondaient à toute la longueur de cette conduite.

L'enveloppe de la montgolfière a touché le sol à une certaine distance de la nacelle, et l'incendie ne l'a pas abimée de façon importante. On l'a inspectée à l'installation régionale d'inspection du BST et on y a décelé les anomalies suivantes :

• Les ensembles de câbles de suspension numéros 41 à 43 de l'enveloppe, munis de cannelures en aluminium, comportaient deux sertissures au lieu de trois, comme c'est normalement le cas, et l'extrémité effilochée des câbles dépassait des cannelures.
• On a retrouvé le pourtour extérieur du panneau de dégonflage rapide cousu à une sangle de deux pouces de type inconnu, au lieu d'être cousu à la sangle d'origine d'un pouce et demi.
• Les câbles de centrage et de confluence utilisés dans le système de mise à l'air libre assurant la manœuvre de la partie supérieure de l'enveloppe étaient attachés au moyen d'un cordon non standard.
• Les épissures des câbles de terminaison des sangles de charge fixées à l'anneau sommital étaient cousues dans une configuration non standard.
• On a découvert que le tissu dont était constituée l'enveloppe était principalement du nylon indéchirable en losange (à plus de 65 pour cent), au lieu d'être du nylon indéchirable en carré comme celui dont l'enveloppe avait à l'origine été fabriquée. Même si le constructeur affirme qu'il s'agit d'un tissu de remplacement acceptable, le remplacement de tissu à plus de 65 pour cent est contraire à la limite de navigabilité figurant dans les Instructions relatives au maintien de la navigabilité du constructeur.

Contrôle réglementaire

L'entreprise SRP Adventure Tours Limited était exploitée en vertu d'un certificat d'opérations aériennes spécialisées (COAS) de Transports Canada qui l'autorisait à transporter des passagers payants à bord d'une montgolfière. La Loi sur l'aéronautique définit une montgolfière comme un aéronef. Comme ce type d'aéronef est utilisé contre rémunération par les exploitants de montgolfières, l'exploitant est un transporteur aérien et fournit un service aérien commercial comme le définit la Loi sur l'aéronautique. Même si cette montgolfière S77A était munie d'une nacelle pouvant transporter jusqu'à 12 passagers payants, les exploitants de montgolfières ne sont pas assujettis à la même norme que les autres transporteurs aériens. Pour obtenir son COAS, l'exploitant a fourni des renseignements de base, dont une liste des montgolfières devant être utilisées ainsi que l'immatriculation, la marque, le modèle et les dimensions de ces dernières. Transports Canada a ensuite délivré le COAS, lequel stipule que l'exploitant des montgolfières est équipé correctement et qu'il est en mesure d'effectuer en toute sécurité des vols de transport de passagers payants à bord de montgolfières. L'entreprise n'a jamais subi d'inspection visant à étayer cette déclaration. Le COAS ne comporte aucune date d'expiration, et les exploitants de montgolfières ne sont pas assujettis à des vérifications.

La conduite de propane de la bouteille numéro 4 n'était pas fixée, contrairement aux conduites de propane standard, lesquelles étaient acheminées à la verticale le long de la nacelle et placées à l'intérieur de manchons en cuir qui en minimisaient l'exposition et les contraintes. Comme on a établi que le robinet du réservoir de la bouteille numéro 4 était le seul robinet de réservoir ouvert, on en a donc conclu que la bouteille numéro 4 avait été la source de propane qui avait causé l'incendie. Comme le brûleur C comportait des restes métalliques de pleine longueur de la conduite de propane numéro 4 à laquelle il était relié, cette dernière avait dû se débrancher du robinet du réservoir de la bouteille numéro 4. Le claquement et le sifflement qu'ont entendus l'aérostier et l'équipier au sol s'expliquent par le débranchement de la conduite de propane et l'expulsion de propane sous pression. L'incendie a probablement été allumé par l'essai de combustion qui venait d'être effectué ou par la veilleuse, lorsque la conduite de propane desserrée est partie dans tous les sens et qu'il y a eu vidage du propane sous pression de la bouteille numéro 4.

L'aérostier avait pour habitude d'enrouler la conduite de propane de la bouteille numéro 4 autour de cette dernière lorsqu'elle n'était pas utilisée. Cette façon de faire et celle consistant à brancher et à débrancher la conduite pendant chaque vol ont probablement contribué à exercer une contrainte additionnelle sur le raccord entre le robinet du réservoir et la conduite de propane. Cette usure additionnelle a probablement fait sortir le tuyau de son raccord d'extrémité.

Comme la bouteille numéro 4 était la source d'alimentation en propane de l'incendie, la fermeture du robinet du réservoir de cette bouteille aurait éliminé la source de propane et, probablement, éteint l'incendie. Cependant, étant donné la violence de l'incendie, cette mesure était impossible à prendre. Il n'y avait pas de dispositif d'arrêt d'urgence, du genre de ceux que l'on trouve généralement dans les circuits carburant des autres aéronefs.

La nacelle était la plus grosse disponible pour cette montgolfière et, d'après les calculs, tout indique que la masse brute, avec douze passagers à bord, était de beaucoup supérieure à la masse maximale autorisée au décollage. Cette masse en surplus nécessitait une portance supérieure. Il fallait alors consommer davantage de propane pour générer l'air chaud que nécessitait cette portance additionnelle. La configuration d'origine du circuit de propane ne fournissait pas suffisamment de propane par rapport à cette masse en surplus et à la durée moyenne du vol. L'exploitant avait modifié la montgolfière en y ajoutant une quatrième bouteille de propane, afin d'obtenir une portance et une durée de vol supérieures.

Contrairement à la limite de navigabilité figurant dans les Instructions relatives au maintien de la navigabilité du constructeur, les réparations effectuées à l'enveloppe comptaient pour plus de 65 pour cent de cette dernière.

Même si l'exploitant utilisait sa montgolfière en vertu d'un COAS de Transports Canada qui stipulait qu'il était équipé correctement et qu'il était en mesure d'effectuer en toute sécurité des vols de transport de passagers payants à bord de montgolfières, l'entreprise n'avait jamais subi d'inspection visant à étayer cette déclaration. Le COAS ne comporte aucune date d'expiration, et les exploitants de montgolfières ne sont pas assujettis à des vérifications. Si Transports Canada avait procédé à des inspections périodiques, il est possible que les modifications qu'avait apportées le propriétaire à la configuration de la montgolfière ainsi que les variantes par rapport aux Instructions relatives au maintien de la navigabilité du constructeur auraient été découvertes et auraient soulevées des préoccupations en matière de sécurité.

L'enquête a donné lieu au rapport de laboratoire suivant :

• LP 100/07 – Burner System Examination (Examen des brûleurs)

On peut obtenir ce rapport en s'adressant au Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. La conduite de propane reliant la bouteille numéro 4 au brûleur C s'est débranchée du raccord du robinet du réservoir, probablement en raison d'une combinaison du vieillissement, de l'usure et de la manipulation, et elle a permis l'expulsion de propane sous pression. Le propane a été allumé soit par une flamme provenant de l'essai de combustion que l'on venait d'effectuer à partir du brûleur C, soit par la veilleuse.
2. Comme il n'y avait pas de dispositif d'arrêt d'urgence et que le robinet du réservoir numéro 4 était ouvert, l'expulsion du propane s'est poursuivie par le robinet du réservoir numéro 4, phénomène qui a alors alimenté l'incendie.
3. La modification de la montgolfière par rapport à la configuration d'origine du constructeur, et ce, par l'ajout de la bouteille numéro 4 et par l'utilisation d'une bouteille auxiliaire additionnelle (bouteille numéro 5) pour le gonflage initial à l'air chaud de l'enveloppe, a contribué à la probabilité de la perte de continuité entre le tuyau et le robinet en raison de l'usure et des manipulations additionnelles.
4. En raison des modifications apportées à la configuration de la montgolfière, le vol à une masse supérieure à la masse maximale autorisée au décollage nécessitait davantage de propane.
5. Le manque de surveillance de la part de l'organisme de réglementation a permis la non-remise en question des modifications apportées à la configuration de la montgolfière ainsi que des variantes par rapport aux Instructions relatives au maintien de la navigabilité du constructeur.
6. La sangle qui fixait la montgolfière à la remorque était fabriquée d'un matériau synthétique sensible aux dommages causés par la chaleur et elle s'est rompue en raison d'une traction excessive, laissant monter la montgolfière et deux passagers qui se trouvaient toujours à bord.
7. Pendant le gonflage initial de l'enveloppe, on a attaché la montgolfière à sa remorque, que l'on a elle-même attachée à une camionnette. Lorsque l'incendie s'est déclaré et que les gens se sont mis à évacuer la nacelle, comme on n'avait pas actionné le système de dégonflage d'urgence, la montgolfière s'est mise à monter. Alors que les gens continuaient d'évacuer la nacelle, ils ont dû sauter d'une hauteur considérable. En heurtant la remorque, certains ont subi des blessures plus graves.
8. L'exposé sur la sécurité donné aux passagers avant leur embarquement à bord de la montgolfière n'a pas expliqué suffisamment bien la façon d'évacuer la nacelle de la montgolfière en cas d'urgence.

Fait établi quant aux risques

1. L'utilisation d'un collecteur d'alimentation de fabrication artisanale pour remplir de propane les cinq bouteilles en même temps a permis la fuite d'une importante quantité de propane après la fermeture des robinets des réservoirs, une fois ces derniers remplis. Cette pratique a occasionné un risque d'incendie à la station-service.

Autre fait établi

1. Contrairement à la limite de navigabilité figurant dans les Instructions relatives au maintien de la navigabilité du constructeur, les réparations effectuées au tissu de l'enveloppe de la montgolfière comptaient pour plus de 65 pour cent de celle-ci.

Le 11 août 2007, par un fort vent, une montgolfière Firefly 12B a tenté d'atterrir dans un champ situé à la limite nord de la ville de Winnipeg (Manitoba). Lorsque la montgolfière a touché le sol, la nacelle a été traînée sur environ 700 pieds sur un de ses côtés et elle a fini par basculer suffisamment pour que les brûleurs percutent le sol, une fois la montgolfière immobilisée. Une fuite de propane s'est produite, et un violent incendie non maîtrisé s'est déclaré au moment où les passagers commençaient à sortir d'en-dessous de la nacelle partiellement renversée. Tous les occupants ont évacué la nacelle, mais l'aérostier et deux passagers ont été grièvement blessés dans le violent incendie. L'enquête du BST (A07C0151) est en cours et le Bureau a publié les deux Recommandations de sécurité provisoires sur la Sécurité aérienne suivantes :

Certains exploitants commerciaux de ballons au Canada transportent un nombre de passagers payants égal à celui que transportent des exploitants de navette ou de taxi aérien lors d'un vol, mais la réglementation et les normes en vigueur ne permettent pas de garantir le même niveau de sécurité et de surveillance réglementaire pour les passagers des ballons. Le Bureau craint qu'en l'absence de normes et de dispositions réglementaires suffisantes régissant les exploitants de ballons, la sécurité des passagers des ballons sera compromise. En conséquence, le Bureau recommande que :

Certains exploitants commerciaux de ballons au Canada transportent un nombre de passagers payants similaire à celui que transportent des exploitants de navette ou de taxi aérien lors d'un vol, mais la réglementation et les normes en vigueur ne permettent pas de garantir le même niveau de sécurité et de surveillance réglementaire pour les passagers des ballons. L'incapacité de couper rapidement l'alimentation en carburant à l'atterrissage ou en cas d'urgence augmente le risque d'incendie et/ou d'explosion et compromet la sécurité des passagers des ballons. En conséquence, le Bureau recommande que :

Le 18 juin 2008, Transports Canada a répondu à ces deux recommandations :

Pour régler la question concernant l'équivalence du niveau de sécurité pour les opérations commerciales de transport de passagers à bord des ballons, Transports Canada procède actuellement à une évaluation des risques que comportent les opérations commerciales de transport de passagers à bord des ballons. Cette évaluation portera sur le processus du certificat d'opérations aériennes spécialisées et sur la surveillance des opérations commerciales de transport de passagers à bord des ballons. Lorsque cette évaluation sera terminée, si des modifications réglementaires s'imposent, on rédigera des avis de proposition de modification et on les soumettra au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne, aux fins de consultation.

Pour régler la question concernant le dispositif d'arrêt d'urgence de l'alimentation en carburant dans le cas de ballons transportant des passagers payants, Transports Canada procède actuellement à une évaluation des risques visant à déterminer si des solutions réglementaires ou des solutions autres que réglementaires conviendraient pour régler ce problème. Lorsque cette évaluation sera terminée, si des modifications réglementaires s'imposent, on rédigera des avis de proposition de modification et on les soumettra au Conseil consultatif sur la réglementation aérienne canadienne, aux fins de consultation.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 30 juillet 2008.