Rapport d'enquête aéronautique A07A0118

L'hélicoptère Bell 206 Long Ranger (immatriculation C-GCHA, numéro de série 45121), exploité par Newfoundland Helicopters Ltd., décolle d'une zone de ravitaillement en carburant située au sud de Postville (Terre-Neuve-et-Labrador) à 10 h, heure avancée de l'Atlantique. Au même moment, l'hélicoptère Eurocopter AS 350 BA Astar (immatriculation C-FHHH, numéro de série 1421), exploité par Universal Helicopters Newfoundland Ltd., est en approche pour se poser dans la même zone de ravitaillement. L'hélicoptère Astar transporte une charge sous élingue. Pendant son décollage, l'hélicoptère Bell 206L entre en collision avec l'élingue, se disloque en vol et s'écrase près de la rive de la baie de Kaipokok, au sud de Postville. Le pilote, seul occupant de l'hélicoptère Bell 206L, subit des blessures mortelles, et l'hélicoptère est détruit. Le pilote de l'hélicoptère Astar réussit à maîtriser son appareil, et il se pose en toute sécurité à l'aéroport de Postville. Il n'est pas blessé, mais l'hélicoptère Astar est considérablement endommagé.

L'hélicoptère Bell 206L exploité par Newfoundland Helicopters Ltd., était utilisé sur une base contractuelle par Bayswater Uranium Corporation (Bayswater), qui effectuait l'exploration de gisements d'uranium dans la région de Postville (Terre-Neuve-et-Labrador). L'hélicoptère AS 350 BA Astar, exploité par Universal Helicopters Newfoundland Ltd., était utilisé sur une base contractuelle par Aurora Energy Resources (Aurora), qui faisait aussi l'exploration de gisements d'uranium dans la région de Postville. Les deux entreprises exploitaient des hélicoptères conformément aux certificats d'exploitation délivrés en vertu des sous-parties 702 et 703 du Règlement canadien de l'aviation (RAC), et elles avaient obtenu des contrats pour répondre aux besoins des lieux de forage, notamment le transport des équipes lors du changement de quart de travail, l'acheminement du matériel vers les lieux et le transport lors de changements de lieu de forage.

Le Bell 206L avait été construit en 1977. Les dossiers indiquent qu'il a été exploité et entretenu par Newfoundland Helicopters Ltd. conformément aux règlements en vigueur et aux procédures de l'organisme de maintenance approuvée (OMA). Toutes les consignes de navigabilité obligatoires et tout l'entretien nécessaire avaient été effectués.

L'Eurocopter AS 350 BA Astar avait été construit en 1981. Les dossiers indiquent qu'il a été exploité et entretenu par Universal Helicopters Newfoundland Ltd conformément aux règlements en vigueur et aux procédures de l'OMA. Toutes les consignes de navigabilité obligatoires et tout l'entretien nécessaire avaient été effectués.

La masse et le centrage du Bell 206L et de l'Astar étaient dans les limites prescrites. Aucun problème technique n'a été associé à l'un ou à l'autre des hélicoptères. En raison des dommages causés par l'incendie qui s'est déclaré après l'impact, il n'a pas été possible de confirmer le fonctionnement normal des radios VHF et FM du Bell 206L.

Les deux pilotes d'hélicoptère étaient certifiés et qualifiés conformément aux règlements en vigueur. Le pilote du Bell 206L avait totalisé environ 11 500 heures de vol sur divers types d'hélicoptère, dont le Bell 206L. Il avait acquis une vaste expérience aux commandes d'hélicoptères, au Canada comme à l'étranger. Le pilote de l'Astar avait totalisé environ 1800 heures de vol, dont environ 200 sur l'Eurocopter AS 350 Astar. Les deux pilotes avaient déjà piloté dans la région de Postville; ils étaient habitués au volume de circulation des hélicoptères dans la zone de ravitaillement en carburant et au protocole de communication établi.

La ville de Postville est située le long de la rive de la baie de Kaipokok. On y trouve un espace aérien non contrôlé de classe G. Afin d'éviter tout conflit avec d'autres aéronefs évoluant dans la région, les pilotes effectuant un vol à 3200 pieds au-dessus du niveau de la mer ou à une altitude inférieure, dans un rayon de cinq milles marins (nm) de l'aéroport non contrôlé de Postville, doivent signaler leur intention sur la fréquence de 122,8 mégahertz (MHz), qui est la fréquence de trafic d'aérodrome (ATF) publiée.

La zone de ravitaillement est située à environ 0,5 nm au sud de l'aéroport de Postville, dans les limites de la zone de circulation d'aérodrome. Dans un espace aérien non contrôlé, il incombe exclusivement aux pilotes de voir et d'éviter les autres aéronefs. Les pilotes, à l'arrivée et au départ, signalent habituellement leur intention en rapprochement, en approche finale, au décollage et en éloignement. Cette pratique permet aux pilotes qui effectuent des vols à proximité de l'aéroport de Postville, ainsi qu'à ceux qui arrivent dans la zone de ravitaillement ou qui la quittent, de connaître leur position respective.

Les pilotes travaillant aux termes d'un contrat attribué à Aurora ou à Bayswater utilisent également des radios FM pour communiquer avec les services de répartition ou des opérations de forage au sol de leur entreprise respective. Les communications radio sur la fréquence ATF de 122,8 MHz de Postville ne sont pas enregistrées. Il n'a pas été possible de confirmer la nature des messages diffusés avant l'accident en question. Ni le Bell 206L ni l'Astar n'étaient équipés d'enregistreur des données de vol ou d'enregistreur de la parole dans le poste de pilotage. Les exploitants touchés par l'accident en question n'étaient pas tenus d'installer de tels enregistreurs à bord de leurs aéronefs.

La zone de ravitaillement est une aire plate et recouverte de gravier, qui est bordée à l'ouest par des arbres, à l'est par les réservoirs de carburant diesel de la ville et par une voie de passage, au nord par des broussailles et au sud par le plan d'eau de la baie de Kaipokok (voir l'Annexe A – Photo du lieu de l'accident). L'aire d'atterrissage des hélicoptères mesure environ 100 pieds sur 55 pieds, et elle se trouve à environ 40 pieds au-dessus de la rive. Les hélicoptères utilisant la zone de ravitaillement se posent du côté sud des réservoirs de carburant, face au nord, et leur poutre de queue surplombe le remblai qui se trouve entre l'aire d'atterrissage et la rive. Il y a suffisamment d'espace pour que trois ou quatre hélicoptères puissent s'y poser à la fois et exécuter des manœuvres. Tous les réservoirs se trouvent du côté nord de la zone de ravitaillement. Normalement, les hélicoptères arrivent et partent face au vent. Le vent souffle habituellement de l'ouest, et la plupart des départs de la zone de ravitaillement se font en direction ouest.

Le jour de l'accident en question, le pilote de l'hélicoptère Astar, dont la base se trouvait à un camp de forage situé à environ 13 milles au sud de Postville, a effectué en matinée plusieurs déplacements associés au lieu de forage. Les conditions atmosphériques de la région de Postville étaient propices au vol selon les règles de vol à vue. Le ciel était partiellement couvert, il n'y avait aucune précipitation, et la visibilité était bonne en vol comme au sol. Un vent d'ouest de 5 à 10 nœuds soufflait. À environ sept milles marins au sud-est de Postville, le pilote de l'Astar fait un compte rendu de position sur la fréquence de 122,8 MHz. Un pilote de la compagnie qui quittait la région de Postville a répondu à l'appel et confirmé que leurs trajectoires de vol ne convergeaient pas. À environ trois milles marins au sud-est de Postville, le pilote de l'Astar a de nouveau signalé sa position alors qu'il était en approche directe de la zone de ravitaillement. Il n'a pas reçu de réponse après ce dernier compte rendu de position, mais il a été entendu par un autre pilote travaillant à quatre milles marins à l'ouest de la zone en question. À ce moment-là, l'hélicoptère transportait un réservoir portable rouge, vide, au bout d'une élingue mesurant 90 pieds. Ces réservoirs sont transportés jusqu'à la zone de ravitaillement de Postville, remplis, puis rapportés aux divers lieux de forage.

Le pilote de l'Astar a remarqué le Bell 206L au sol, et il a constaté que les rotors tournaient. L'Astar a passé à environ 100 pieds derrière le Bell 206L, pour se diriger vers la gauche de l'appareil, à une altitude d'environ 150 pieds au-dessus du sol (agl), afin de déposer le réservoir portable devant les réservoirs de carburant diesel. À ce moment-là, le Bell 206L a décollé et immédiatement effectué un virage à gauche en montée vers l'Astar. Le pilote de l'Astar n'a pas entendu de message du pilote du Bell 206L annonçant son décollage de la zone de ravitaillement. En courte finale, le pilote de l'Astar portait toute son attention sur son élinguée, et il ne savait pas que le Bell 206L avait décollé jusqu'à ce qu'il le voit dans la fenêtre de plancher lui permettant de surveiller sa charge. Le pilote de l'Astar a tiré sur le collectif pour tenter de monter, mais une des pales du rotor principal du Bell 206L a heurté les câbles de l'élinguée, à trois pouces sous les deux manilles.

La collision du Bell 206L contre l'élinguée a eu un effet sur la maîtrise de l'Astar. Les quatre câbles sous le fuselage se sont rompus à cause de la surcharge. Les deux câbles avant ont d'abord cédé. Il s'en est suivi que le câble de largage manuel fixé au crochet de charge s'est étiré vers l'arrière, et le crochet de charge a libéré l'élingue juste au moment où les deux câbles arrière se rompaient. Le pilote de l'Astar a réussi à maîtriser l'appareil, et il a envoyé un appel MAYDAY sur la fréquence VHF. Il a atterri en toute sécurité à l'aéroport de Postville, à un demi-mille au nord de la zone de ravitaillement. Le pilote n'a pas été blessé. Le support arrière du réservoir de carburant de l'Astar a été considérablement endommagé.

La base de l'hélicoptère Bell 206L se trouvait à l'aéroport de Postville pour la durée du contrat. Normalement, l'hélicoptère était garé à cet endroit pour la nuit, et on utilisait des barils de 45 gallons pour faire le plein de carburant. Parfois, le pilote se rendait à la zone de ravitaillement pour faire le plein de carburant, si elle n'était pas achalandée. Il revenait ensuite à l'aéroport pour attendre tout autre travail.

Le matin du 3 octobre 2007, le pilote du Bell 206L a amené des équipes à divers lieux de forage, et il est revenu à Postville pour faire le plein de carburant à la zone de ravitaillement. Il a garé l'hélicoptère au centre de la zone. Comme la cueillette des équipes devait se faire en fin de journée, on croit que le pilote, qui a quitté la zone de ravitaillement à environ 10 h, heure avancée de l'Atlantique (HAA)^{Footnote 1}, se dirigeait vers l'aéroport de Postville. Un autre Astar était garé à la droite du Bell 206L. Cet appareil n'était pas en marche au moment de l'accident en question, et personne ne se trouvait à bord. La distance entre le Bell 206L et l'Astar garé près de lui suffisait pour que le Bell 206L puisse exécuter un virage au palonnier sans risquer de heurter le rotor de queue. La zone de ravitaillement n'était pas achalandée au moment du décollage du Bell 206L, et la charge de travail du pilote ne donnait pas lieu de croire qu'il était pressé.

Après l'abordage, le fuselage du Bell 206L a suivi une trajectoire sud-ouest sur 260 pieds à partir du point de départ. Il est tombé d'une hauteur d'environ 100 pieds au-dessus de la surface de l'eau. Il s'est immobilisé dans trois pieds d'eau à quelques verges de la rive, orienté sur un cap de 240 degrés magnétiques. La poutre de queue et le rotor principal ont été trouvés au nord du fuselage, à environ 30 pieds et 70 pieds respectivement. Le réservoir portable a été trouvé à mi-chemin de la pente du remblai (voir l'Annexe A – Photo du lieu de l'accident). L'incendie qui s'est déclaré après l'impact a détruit 70 pour cent de l'hélicoptère, dont la radiobalise de repérage d'urgence.

On a communiqué avec les services d'urgence immédiatement après l'accident, et le Service des incendies local s'est présenté sur le lieu de l'accident dans les cinq minutes qui ont suivi l'appel. L'incendie après impact a été éteint. La Gendarmerie royale du Canada et un équipage de recherche et de sauvetage des Forces canadiennes ont été appelés pour prendre la responsabilité du lieu de l'accident. La zone de ravitaillement a été fermée à la suite de l'accident.

Dans le Bell 206L, le pilote commande l'appareil à partir du siège avant droit. Les portes, l'encadrement des fenêtres et la cloison centrale du manche limitent la vue vers la gauche et l'arrière de l'hélicoptère. Les fenêtres au plafond du poste de pilotage se trouvent directement au-dessus du siège du pilote ainsi que du siège du passager à gauche. Par ces fenêtres, la vue vers le haut et l'arrière est obstruée par le capotage de la boîte de transmission du pont supérieur. Ces angles morts auraient limité la capacité du pilote à voir la circulation au-dessus, derrière et à gauche de l'hélicoptère. L'élingue utilisée pour transporter le réservoir portable était un câble d'acier gris de 90 pieds de long et d'une épaisseur d'un demi-pouce. Ce câble n'aurait pas offert un contraste par rapport au ciel partiellement couvert. Par contre, le réservoir portable aurait été bien visible, mais à une altitude de 50 pieds agl, il ne se serait pas trouvé dans le champ de vision immédiat du pilote, si ce dernier avait regardé à gauche de l'hélicoptère avant de décoller.

Avant de décoller, une pratique courante chez les pilotes d'hélicoptère consiste à exécuter un virage en stationnaire vers la gauche (vérification de sécurité), afin de vérifier s'il y a de la circulation arrivant de l'arrière et de la gauche. Le Bell 206L a effectué un virage en montée vers la gauche immédiatement après son décollage; il n'a pas eu l'occasion de voir l'Astar et/ou le réservoir portable sur sa trajectoire de vol prévue. Le bruit du moteur du Bell 206L aurait amorti le bruit de l'Astar qui s'approchait.

Une pratique courante des pilotes utilisant C-GCHA consiste à allumer les radios vers la fin des vérifications avant décollage. L'hélicoptère fonctionnait peut-être depuis plusieurs minutes lorsque le pilote a mis ses écouteurs et/ou allumé les radios.

La circulation aérienne dans la région de Postville est élevée de juin à novembre. Les usagers de la zone de ravitaillement croyaient que pendant la période de pointe en question, il y avait un risque élevé d'abordages dans cette zone. Pour atténuer les risques possibles associés à cette zone achalandée, les exploitants d'hélicoptères, les entreprises d'exploration et le conseil municipal de Postville avaient convenu de diviser la circulation des hélicoptères en créant deux zones de ravitaillement distinctes. On avait demandé les permis pour déplacer certains des réservoirs de carburant, mais ils n'avaient pas encore été délivrés au moment de l'accident en question. On considérait qu'un risque d'abordage était possible si la communication radio n'était pas adéquate et/ou si les pilotes ne surveillaient pas attentivement la circulation aérienne. Les procédures de compte rendu de position par radio étaient jugées satisfaisantes par les équipages pilotant dans la région.

L'article 602.101 du RAC énonce les procédures de communication radio obligatoires qui sont applicables dans tout aéroport non contrôlé se trouvant dans une zone de fréquence obligatoire (MF)^{Footnote 2}. Ces règlements doivent être suivis si un aéronef évolue dans une zone MF, mais ils ne sont pas obligatoires dans une zone ATF. Aux fins de sécurité, il est fortement recommandé aux pilotes de suivre les procédures de compte rendu radio énoncées dans l'article 602.101 du RAC lorsqu'ils pilotent dans une zone ATF, afin de réduire tout risque de conflit de circulation aérienne. Le fait d'écouter attentivement les communications radio aide les pilotes à se faire une représentation mentale de la circulation locale, ce qui permet de réduire les risques d'abordage.

L'article 602.19 du RAC contient la réglementation relative à la priorité de passage :

• le paragraphe (1)mentionne que : « Malgré toute disposition contraire du présent article : a) le commandant de bord d'un aéronef qui a la priorité de passage doit, s'il existe un risque d'abordage, prendre les mesures nécessaires pour éviter l'abordage. »
• le paragraphe (7) précise que : « le commandant de bord d'un aéronef en vol ou qui manœuvre à la surface doit céder le passage à un aéronef qui atterrit ou qui est sur le point d'atterrir. »
• le paragraphe (9) indique que : « le commandant de bord de l'aéronef qui se trouve à l'altitude inférieure, tel qu'il est indiqué au paragraphe (8), ne peut ni manœuvrer devant l'aéronef qui se trouve à l'altitude supérieure ni le dépasser s'il est en approche finale. »
• le paragraphe (10) mentionne que : « il est interdit d'effectuer ou de tenter d'effectuer le décollage ou l'atterrissage d'un aéronef lorsqu'il existe un risque apparent d'abordage avec un autre aéronef, une personne, un navire, un véhicule ou une structure sur la trajectoire de décollage ou d'atterrissage. »

L'article 602.21 du RAC traite de l'évitement d'abordage et énonce simplement qu'il est interdit d'utiliser un aéronef à proximité telle d'un autre aéronef que cela créerait un risque d'abordage.

L'article 602.96 du RAC traite de l'utilisation d'un aéronef à l'aérodrome ou dans ses environs.

• Le paragraphe (2) stipule que : « le commandant de bord d'un aéronef doit, avant d'effectuer un décollage, un atterrissage ou toute autre manœuvre à un aérodrome, s'assurer que les conditions suivantes sont réunies :
  • (a) il n'y a pas de risque de collision avec un autre aéronef ou un véhicule. »

Les éléments fondamentaux pour assurer la sécurité aérienne à proximité des aéroports non contrôlés consistent en une bonne communication radio et en une vigilance sur le plan visuel. Il est fortement recommandé aux pilotes d'aéronefs évoluant dans une zone de fréquence de trafic d'aérodrome (ATF) de suivre les procédures de compte rendu obligatoires définies dans le Règlement d'aviation canadien pour toute activité dans les limites d'une zone de fréquence obligatoire. Les exploitants d'aéronefs peuvent utiliser ces procédures, à leur discrétion, lorsqu'ils utilisent des appareils dans une zone ATF. Il incombe exclusivement aux pilotes de voir et d'éviter les autres aéronefs.

Personne n'a entendu de message du pilote du Bell 206L indiquant que celui-ci décollait de la zone de ravitaillement. Si le pilote de l'Astar avait su que le pilote du Bell 206L se préparait à décoller, il aurait possiblement pris des mesures en temps opportun pour éviter un abordage.

Alors qu'il était au sol, face aux réservoirs de carburant, le pilote du Bell 206L dans le siège droit de l'hélicoptère aurait eu de la difficulté à voir l'Astar et/ou le réservoir portable qui s'approchait au-dessus de lui, à sa gauche. Un virage en stationnaire vers la gauche avant le décollage aurait permis au pilote de voir arriver l'Astar et l'élinguée. On ne sait pas pourquoi il n'a pas effectué une vérification de sécurité pour s'assurer qu'il n'y avait pas de circulation sur sa trajectoire de vol prévue.

Même si le pilote de l'Astar a signalé sa position à deux reprises, il est probable que ces messages n'aient pas été entendus par le pilote du Bell 206L. Il est possible que ce dernier n'avait pas encore mis ses écouteurs et/ou allumé ses radios au moment où l'Astar a diffusé les messages en question. Le pilote de l'Astar n'a pas diffusé de nouveau son message alors qu'il était en approche finale ou en courte finale de la zone de ravitaillement. Malgré le fait que le pilote de l'Astar a vu les rotors du Bell 206L qui tournaient, et parce que le pilote du Bell 206L n'avait pas diffusé de message annonçant son décollage, le pilote de l'Astar a présumé que celui-ci n'était pas prêt à décoller ou qu'il était sur le point d'arrêter l'hélicoptère. En outre, le fait que le pilote du Bell 206L n'ait pas répondu lors du compte rendu de position du pilote de l'Astar alors que ce dernier était à trois milles marins de sa destination aurait laissé entendre au pilote de l'Astar que le Bell 206L ne serait pas en conflit de circulation.

Les pilotes doivent porter une attention considérable aux opérations sous élingue, plus particulièrement lorsqu'ils pilotent leur appareil à proximité d'autres objets et/ou du sol. En courte finale, juste avant l'abordage, le pilote de l'Astar concentrait son attention sur l'élinguée. Il n'a pas remarqué le décollage du Bell 206L. Lorsqu'il a vu le Bell 206L dans la fenêtre du plancher, il a tenté de monter rapidement. Toutefois, il n'a pas réussi cette manœuvre d'évitement d'abordage.

Même si un risque a été cerné en raison de la circulation aérienne élevée dans la zone de ravitaillement, les procédures de compte rendu radio étaient jugées satisfaisantes par les divers équipages pilotant dans la zone en question. Avant l'accident, on avait élaboré des plans pour déplacer plusieurs réservoirs à un autre endroit. La zone de ravitaillement n'était pas achalandée au moment de l'accident, et on considère que la circulation aérienne dans la région n'a pas contribué à l'accident en question.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Aucun message n'a été entendu indiquant que le pilote du Bell 206L décollait, et le pilote de l'Astar ne savait pas que le pilote du Bell 206L s'apprêtait à décoller.
2. Même s'il n'est pas tenu de le faire, le pilote du Bell 206L n'a pas exécuté de virage en stationnaire vers la gauche avant de décoller pour vérifier s'il y avait de la circulation aérienne ou des obstacles sur sa trajectoire de départ prévue. Sans cette vérification de sécurité avant le décollage, le pilote du Bell 206L n'a pas vu l'Astar et son élinguée qui s'approchait derrière lui, à sa gauche.
3. Même s'il n'était pas tenu de le faire, le pilote de l'Astar n'a pas signalé sa position en approche finale ou en courte finale.
4. Il est probable que le pilote du Bell 206L n'avait pas encore mis ses écouteurs et/ou allumé ses radios lorsque le pilote de l'Astar a envoyé ses deux messages signalant sa position; c'est pourquoi il ne les aurait pas entendus.

Fait établi quant aux risques

1. Les aéroports non contrôlés présentent un risque supplémentaire pour les usagers. Même si des communications sur la fréquence désignée de l'aérodrome font foi d'une bonne discipline aéronautique, cette pratique n'est pas prescrite par la réglementation.

Avant l'accident en question, les exploitants d'hélicoptères, les entreprises d'exploration et le conseil municipal de Postville avaient convenu de déplacer plusieurs réservoirs de carburant afin de réduire la circulation aérienne dans la zone de ravitaillement. On attendait la délivrance des permis pour mettre ce projet en œuvre. Depuis l'accident, une nouvelle zone de ravitaillement a été établie.

Universal Helicopters a informé tous ses équipages pilotant dans la région de Postville d'accroître la fréquence de leurs comptes rendus de position et d'annoncer leur approche finale ainsi que leur décollage.

En outre, Universal Helicopters a l'intention de publier une note de service et d'informer davantage son personnel à l'égard des procédures susmentionnées, avant le début des activités saisonnières.

Le présent rapport met un terme à l'enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication du rapport le 22 juillet 2008.