Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A97Q0250

Au terme d'un vol de plaisance dans la région de Saint-Hubert (Québec), le Cessna 150H, immatriculé C-FNLD, numéro de série 15068912, intègre le circuit vent arrière gauche pour la piste 29 de l'aéroport de Mascouche (Québec) en vue d'un arrêt complet. Au même moment, un Cessna 172M, immatriculé C-GEYG, numéro de série 17266418, décolle de la piste 29 pour faire des posés-décollés sur la piste 29 en suivant un circuit par la gauche. Alors qu'ils sont tous les deux en finale pour la piste 29, les deux appareils entrent en collision en vol et s'écrasent sur la voie publique en bordure d'un viaduc qui enjambe une autoroute à la hauteur de l'aéroport de Mascouche. Chaque appareil transportait deux occupants; les quatre ont subi des blessures mortelles.

Le pilote du Cessna 172 immatriculé C-GEYG possédait une licence d'instructeur classe 3 catégorie avion. Il avait commencé sa formation en août 1991 et totalisait plus de 2 500 heures de vol au moment de l'accident. L'instructeur devait revoir des exercices dans le circuit avant de laisser l'élève-pilote entreprendre un vol en solo. L'élève-pilote avait un peu plus de 21 heures de vol à son actif. Le pilote du Cessna 150 immatriculé C-FNLD était propriétaire de l'appareil depuis avril 1997. Il possédait une licence de pilote privé. Il avait commencé sa formation en septembre 1994 et totalisait plus de 200 heures de vol au moment de l'accident. Il avait un passager à bord.

Des autopsies ont été pratiquées au Laboratoire de médecine légale de Montréal. Les rapports indiquent que les équipages ont subi des lésions graves et irréversibles lors de l'accident; les décès ont été attribués à des polytraumatismes liés à l'accident. Des examens toxicologiques ont été effectués par le Centre de toxicologie du Québec. Les résultats des analyses toxicologiques se sont avérés négatifs pour les équipages des deux appareils.

Les données météorologiques de 14 h, heure normale de l'Est, de l'aéroport de Mirabel, indiquent qu'il y avait une première couche de nuages fragmentés à 2 300 pieds et une autre couche à 4 500 pieds. La visibilité était de 25 milles terrestres, et les vents soufflaient du 280 degrés vrai à sept noeuds, ce qui favorisait l'utilisation de la piste 29.

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Les deux appareils étaient entretenus conformément à la réglementation en vigueur. Aucune anomalie n'a été décelée. La masse et le centrage des appareils se trouvaient à l'intérieur des limites prescrites par le constructeur.

Les deux appareils avaient intégré le circuit par la gauche pour la piste 29 à Mascouche, ce qui signifie que tous les virages du circuit se font par la gauche. Un autre appareil les précédait, le C-GADU, mais il était au sol, à l'écart de la piste, au moment de l'accident. Le circuit comprend plusieurs parties comme le montre la figure 1. Les flèches du côté vent debout montrent comment, compte tenu de leur direction, les appareils peuvent intégrer ce parcours avant d'intégrer le circuit proprement dit.

Les événements suivants ont été reconstitués à partir des données radar du centre de contrôle de Montréal (voir annexe A) :

Les données radar ont permis de constater que le circuit suivi par chaque appareil était similaire à celui suivi par plusieurs autres appareils qui les avaient précédés durant la journée.

Le Service de la police de Lachenaie a équipé ses véhicules de patrouille d'une caméra qui se met en marche dès le démarrage du véhicule. Au moment de l'accident, une auto-patrouille roulait sur l'autoroute 640 en direction est, à moins de un kilomètre de la sortie pour l'aéroport de Mascouche. La caméra a capté des images de la collision qui démontrent que, peu après l'impact initial, les appareils ont adopté une assiette de cabré prononcé, presque à la verticale. Les appareils semblaient entremêlés avant de se séparer de nouveau, juste avant l'impact au sol. Quand ils se sont séparés, l'altitude disponible était insuffisante pour permettre un redressement, et ce, dans le cas des deux appareils. Le rapport du Laboratoire technique du BST à Ottawa indique que la caméra a capté 12 secondes de l'accident, soit les 5 secondes qui ont précédé la collision, la collision et la chute au sol. Les mesures prises à partir des images numériques de la bande vidéo démontrent que les appareils étaient à 450 pieds au-dessus du sol au moment de l'impact. Les images confirment que le Cessna 172 se trouvait à une altitude supérieure à celle du Cessna 150. Les images captées confirment également que le phare d'atterrissage du Cessna 172 était allumé au moment de la collision en vol, alors que celui du Cessna 150 était éteint.

Dans la partie AIR de la Publication d'information aéronautique (A.I.P. Canada) de Transports Canada, on mentionne que de plus en plus de pilotes volant à des altitudes moyennes utilisent leur(s) phare(s) d'atterrissage, de jour comme de nuit, car ils ont remarqué que son utilisation augmente considérablement les chances d'être aperçus. C'est pourquoi Transports Canada recommande aux pilotes d'allumer le phare d'atterrissage de leur appareil au décollage et à l'atterrissage, et pour les vols à des altitudes inférieures à 2 000 pieds, que ce soit à l'intérieur d'une région terminale ou dans une zone de contrôle.

Les deux appareils se sont écrasés sur les abords du pont qui surplombe l'autoroute 640 au niveau de la sortie pour l'aéroport de Mascouche à 2 000 pieds du seuil de piste. Après l'impact final, les deux appareils reposaient sur le dos. Après l'accident, l'espace vital du Cessna 150 était considérablement réduit. Le toit de la cabine présentait plusieurs lacérations faites par une hélice et la structure de l'appareil était très endommagée. Le Cessna 172 présentait des traces d'impact avec le sol ainsi que des traces de transfert de coloration attribuables à la collision.

Les deux appareils utilisaient une radio de communication bilatérale à très hautes fréquences (VHF) qui leur permettait de communiquer sur la fréquence utilisée par les équipages qui fréquentent l'aéroport de Mascouche. L'aéroport de Mascouche n'a pas de tour de contrôle ni de système permettant l'enregistrement des communications bilatérales.

L'article 602.101 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) concernant l'intégration au circuit dans un aérodrome non contrôlé situé à l'intérieur d'une zone d'utilisation de fréquence obligatoire (MF) stipule que :

Le commandant de bord d'un aéronef VFR qui arrive à un aérodrome non contrôlé qui se trouve à l'intérieur d'une zone MF doit signaler:

1. avant l'entrée dans la zone MF et, si les circonstances le permettent, au moins cinq minutes avant l'entrée dans cette zone, la position de l'aéronef, l'altitude, l'heure d'atterrissage prévue et ses intentions concernant la procédure d'arrivée;
2. au moment de l'entrée dans le circuit d'aérodrome, la position de l'aéronef dans le circuit;
3. l'entrée dans l'étape vent arrière, s'il y a lieu;
4. l'approche finale;
5. la sortie de la surface sur laquelle l'aéronef a atterri.

L'article 602.102 du RAC stipule, pour les appareils qui font des circuits continus, que :

Le commandant de bord d'un aéronef VFR qui effectue des circuits continus à un aérodrome non contrôlé qui se trouve à l'intérieur d'une zone MF doit signaler :

1. l'entrée dans l'étape vent arrière du circuit;
2. l'approche finale et ses intentions;
3. la sortie de la surface sur laquelle l'aéronef a atterri.

L'information recueillie indique que les équipages ont effectué les communications radio à l'entrée du circuit, à l'étape vent arrière ainsi qu'à l'étape finale, comme l'exige la réglementation. Aucun des appareils ne semble avoir communiqué sa position lors du parcours de base, et ils n'étaient pas tenus de le faire. Juste avant la collision, un troisième appareil a tenté de communiquer avec les deux appareils en finale pour les prévenir du danger qui les guettait, mais il était déjà trop tard.

En 1994, Transports Canada a installé une tour de contrôle mobile à l'aéroport de Mascouche pour la période d'avril à novembre. Le groupe de travail concerné mentionne dans son rapport que cette expérience a permis à plusieurs pilotes de prendre conscience de l'importance du respect des normes et des procédures. En 1995, Transports Canada a renouvelé l'expérience pour la même période, en plus de mettre sur pied un programme de sensibilisation.

NAV CANADA possède une politique détaillée sur les prestations des services de navigation aérienne. La politique présente un ensemble de critères d'évaluation ainsi qu'un processus d'étude aéronautique. L'un des critères pour l'installation d'une tour de contrôle est que le nombre annuel de mouvements doit être égal ou supérieur à 60 000. Cette norme n'est pas rigide et doit être évaluée en fonction d'autres critères, dont la mixité du trafic ainsi que le niveau de risque déterminé par une étude aéronautique. Pour la période d'avril à novembre des années 1994 et 1995, le nombre de mouvements s'est maintenu entre 47 000 et 51 000 à l'aéroport de Mascouche. L'aéroport de Mascouche dessert en grande majorité une population constituée d'écoles de pilotage et de pilotes privés résidents et itinérants. Le trafic est jugé relativement homogène et devrait se maintenir ainsi, compte tenu des caractéristiques de la piste (longueur et largeur). Depuis l'accident, ni NAV CANADA ni Transports Canada n'ont reçu de demande formelle pour l'installation d'une tour de contrôle.

Le vol à vue est limité par les possibilités qui s'offrent aux intervenants de voir et d'être vus. Plusieurs facteurs ont une incidence sur les chances d'un pilote de voir ou d'être vu, notamment l'apparence de l'appareil, l'environnement et la vigilance des équipages. Sans être exhaustifs, les principaux critères liés à l'apparence sont la taille, la couleur et la forme de l'appareil, alors que la difficulté de voir un appareil dans son environnement semble conditionnée par la luminosité et l'arrière-plan. Le fuselage du Cessna 150 C-FNLD était rouge; celui du Cessna 172 C-GEYG était bleu. Les ailes des deux appareils étaient blanches. À plusieurs endroits dans le circuit, les équipages des appareils ont eu la possibilité de se voir.

La vigilance des équipages est un facteur déterminant pour éviter les collisions. Il est nécessaire d'avoir une bonne technique de balayage et de regarder à l'extérieur du poste de pilotage le plus souvent possible. Écouter attentivement les communications radio permet de créer une image mentale du trafic environnant et aide à réduire les risques de collision.

L'article 602.19 du RAC traite des priorités de passage. Cet article stipule que le commandant d'un aéronef qui s'approche d'un aérodrome en vue d'y atterrir doit céder le passage à tout aéronef qui se trouve à une altitude inférieure et qui s'approche également pour atterrir. L'article 602.21 du RAC traite de l'évitement des abordages. Cet article mentionne simplement qu'il est interdit à un aéronef de se situer près d'un autre aéronef si la situation peut créer un risque d'abordage.