Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes. Un accident résulte rarement d'une seule cause. Plusieurs facteurs sont à l'origine de l'accident d'hélicoptère mortel qui est survenu le 14 décembre 2017 près de Tweed en Ontario. Ceux-ci sont contenus dans les huit faits établis ci-dessous quant aux causes et facteurs contributifs. L'enquête a également permis d'établir cinq faits quant aux risques.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- Quand on utilisait le Air Stair pour les transferts aériens, conformément aux pratiques de la compagnie, on attachait temporairement de petites charges externes au Air Stair durant le transfert aérien du personnel et de l'équipement, pendant que l'hélicoptère était en vol stationnaire au sommet des pylônes de transmission.
- Aucune directive officielle n'interdisait le transport de petites charges externes durant les vols au cours desquels on n'utilisait pas le Air Stair. Ainsi, il était devenu courant pour les monteurs de ligne d'attacher des sacs à outils et d'autres petits objets sur le Air Stair durant les vols en provenance ou à destination des chantiers.
- Comme il s'agissait d'une pratique officieuse, aucun contrôle adéquat (comme des procédures normalisées, de la formation, des listes de vérification ou des vérifications par des pairs) n'était en place pour assurer que ces objets étaient rangés ou arrimés correctement. Dans l'événement à l'étude, une partie de la charge externe n'était pas solidement arrimée à l'hélicoptère.
- Le pilote ne pouvait probablement pas confirmer que la charge était rangée dans la cabine, car il était occupé à contrôler l'hélicoptère, qu'il gardait léger sur les patins pendant l'embarquement; il aurait été incapable de tourner la tête pour voir l'ensemble du Air Stair.
- Il est possible que les monteurs de ligne n'aient pas bouclé leur ceinture de sécurité après qu'ils furent montés dans l'hélicoptère, à cause de leur perception d'un faible risque inhérent à un vol de courte distance ou qu'il leur était difficile de boucler les ceintures par-dessus leurs vêtements d'hiver.
- Un sac d'équipement en toile muni d'un mousqueton, qui se trouvait sur le Air Stair, a percuté le rotor de queue de l'hélicoptère; le choc a causé de graves dommages, un important déséquilibre de la masse et de fortes vibrations.
- Lorsque le pilote a tenté de poser l'hélicoptère endommagé près de la zone de rassemblement, l'ensemble du rotor de queue s'est complètement séparé, et l'hélicoptère a amorcé une rotation involontaire. Peu de temps après, l'hélicoptère a percuté le relief environnant et a été détruit.
- Aucun des monteurs de ligne n'était attaché; ils ont été séparés de l'hélicoptère, peu avant l'impact ou durant celui-ci. Ils ont été mortellement blessés à la suite d'un contact avec l'hélicoptère ou le relief avoisinant.
Faits établis quant aux risques
- Si les exploitants aériens n'obtiennent pas d'approbation formelle de Transports Canada pour mener des activités pour lesquelles une spécification d'exploitation est requise, ou s'ils ne font pas la demande pour l'obtenir, il y a un risque que les dangers associés à ces activités ne soient ni cernés ni atténués.
- Si les manuels de vol ne sont pas tenus à jour et si les équipages de conduite ne sont pas informés des limites résultant des modifications aux certificats de type supplémentaire, il y a un risque que ces limites soient dépassées, ce qui pourrait causer des blessures au personnel et à l'équipement.
- S'il n'est pas clair dans le règlement que l'utilisation de tous les composants disponibles d'une ceinture de sécurité est obligatoire, il y a un risque que les ceintures-baudriers ne soient pas utilisées comme prévu, ce qui augmente le risque de blessures et de pertes de vie.
- Si les personnes qui travaillent dans de basses températures sont affaiblies par le froid, il y a un risque que des tâches essentielles soient mal effectuées, ce qui pourrait accroître le risque de blessures au personnel et de dommages à l'équipement.
- Dans un accident offrant des chances de survie, en particulier lorsque le compartiment passagers principal demeure relativement intact, les passagers qui ne sont pas attachés correctement sont davantage exposés à des blessures graves ou mortelles que ceux qui sont attachés correctement.
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes. Un accident résulte rarement d'une seule cause. Plusieurs facteurs sont à l'origine de l'accident d'hélicoptère mortel qui est survenu le 14 décembre 2017 près de Tweed en Ontario. Ceux-ci sont contenus dans les huit faits établis ci-dessous quant aux causes et facteurs contributifs. L'enquête a également permis d'établir cinq faits quant aux risques.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- Quand on utilisait le Air Stair pour les transferts aériens, conformément aux pratiques de la compagnie, on attachait temporairement de petites charges externes au Air Stair durant le transfert aérien du personnel et de l'équipement, pendant que l'hélicoptère était en vol stationnaire au sommet des pylônes de transmission.
- Aucune directive officielle n'interdisait le transport de petites charges externes durant les vols au cours desquels on n'utilisait pas le Air Stair. Ainsi, il était devenu courant pour les monteurs de ligne d'attacher des sacs à outils et d'autres petits objets sur le Air Stair durant les vols en provenance ou à destination des chantiers.
- Comme il s'agissait d'une pratique officieuse, aucun contrôle adéquat (comme des procédures normalisées, de la formation, des listes de vérification ou des vérifications par des pairs) n'était en place pour assurer que ces objets étaient rangés ou arrimés correctement. Dans l'événement à l'étude, une partie de la charge externe n'était pas solidement arrimée à l'hélicoptère.
- Le pilote ne pouvait probablement pas confirmer que la charge était rangée dans la cabine, car il était occupé à contrôler l'hélicoptère, qu'il gardait léger sur les patins pendant l'embarquement; il aurait été incapable de tourner la tête pour voir l'ensemble du Air Stair.
- Il est possible que les monteurs de ligne n'aient pas bouclé leur ceinture de sécurité après qu'ils furent montés dans l'hélicoptère, à cause de leur perception d'un faible risque inhérent à un vol de courte distance ou qu'il leur était difficile de boucler les ceintures par-dessus leurs vêtements d'hiver.
- Un sac d'équipement en toile muni d'un mousqueton, qui se trouvait sur le Air Stair, a percuté le rotor de queue de l'hélicoptère; le choc a causé de graves dommages, un important déséquilibre de la masse et de fortes vibrations.
- Lorsque le pilote a tenté de poser l'hélicoptère endommagé près de la zone de rassemblement, l'ensemble du rotor de queue s'est complètement séparé, et l'hélicoptère a amorcé une rotation involontaire. Peu de temps après, l'hélicoptère a percuté le relief environnant et a été détruit.
- Aucun des monteurs de ligne n'était attaché; ils ont été séparés de l'hélicoptère, peu avant l'impact ou durant celui-ci. Ils ont été mortellement blessés à la suite d'un contact avec l'hélicoptère ou le relief avoisinant.
Faits établis quant aux risques
- Si les exploitants aériens n'obtiennent pas d'approbation formelle de Transports Canada pour mener des activités pour lesquelles une spécification d'exploitation est requise, ou s'ils ne font pas la demande pour l'obtenir, il y a un risque que les dangers associés à ces activités ne soient ni cernés ni atténués.
- Si les manuels de vol ne sont pas tenus à jour et si les équipages de conduite ne sont pas informés des limites résultant des modifications aux certificats de type supplémentaire, il y a un risque que ces limites soient dépassées, ce qui pourrait causer des blessures au personnel et à l'équipement.
- S'il n'est pas clair dans le règlement que l'utilisation de tous les composants disponibles d'une ceinture de sécurité est obligatoire, il y a un risque que les ceintures-baudriers ne soient pas utilisées comme prévu, ce qui augmente le risque de blessures et de pertes de vie.
- Si les personnes qui travaillent dans de basses températures sont affaiblies par le froid, il y a un risque que des tâches essentielles soient mal effectuées, ce qui pourrait accroître le risque de blessures au personnel et de dommages à l'équipement.
- Dans un accident offrant des chances de survie, en particulier lorsque le compartiment passagers principal demeure relativement intact, les passagers qui ne sont pas attachés correctement sont davantage exposés à des blessures graves ou mortelles que ceux qui sont attachés correctement.