Faits établis par le rapport d’enquête sur une question de sécurité du transport aérien (A17O0038) du BST
Incursions sur piste entre les pistes parallèles rapprochées au complexe sud de l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Aérodrome
- La courte distance entre les points d'attente avant piste sur les voies de sortie rapide (RET) qui relient les pistes parallèles, ainsi que des vitesses de roulage supérieures aux vitesses typiques, a écourté le temps dont disposaient les équipages de conduite pour identifier les repères visuels des points d'attente avant piste respectifs, tout en achevant les tâches après atterrissage.
- Ni les feux encastrés ni les feux hors-sol de barre d'arrêt à chacun des points d'attente avant piste n'étaient orientés vers les aéronefs qui approchaient depuis la courbe de la voie de circulation. Par conséquent, la plupart des feux n'étaient visibles que lorsque les aéronefs avaient presque atteint la ligne d'arrêt, ce qui laissait peu de temps aux équipages de conduite pour identifier le repère visuel.
- L'intensité des feux de barre d'arrêt encastrés était insuffisante pour attirer l'attention des équipages de conduite qui approchaient des points d'attente avant piste, ce qui explique pourquoi les équipages ne les ont pas reconnus.
- Sur les RET, les points d'attente avant piste suivent immédiatement une courbe de 65°. La distance de chacun de ces points de la piste qu'il protège est supérieure à celle exigée par les lignes directrices en vigueur ou à celle que l'on trouve couramment dans d'autres aéroports très achalandés. Les équipages de conduite d'aéronefs à l'arrivée peuvent ne pas être familiers avec l'aménagement des voies de circulation et la distance des points d'attente avant piste. Les équipages respectifs des aéronefs qui ont fait une incursion s'attendaient à ce que le point d'attente avant piste se trouve à un endroit différent.
- Les RET donnent un accès direct à la piste adjacente plutôt qu'à une autre surface de transition. Occupés par les tâches après atterrissage, les équipages de conduite d'aéronefs à l'arrivée ont raté les repères visuels qui indiquaient le point d'attente avant piste; c'est ainsi qu'ils ont fait une incursion sur la piste intérieure et posé un risque de collision avec des aéronefs au départ.
- Les points d'attente avant piste de la RET D6 sont les plus éloignés des pistes qu'ils protègent, et la distance entre leurs points d'attente d'entrée et de sortie est la plus courte, ce qui contribue à la fréquence plus élevée d'incursions à cette intersection.
Opérations aériennes
- Dans toutes les incursions à l'étude, les équipages de conduite avaient reçu l'instruction d'attendre à l'écart, avaient relu l'instruction correctement, comprenaient la nécessité d'arrêter et comprenaient qu'ils approchaient d'une piste en service. Or, malgré ces facteurs, ils n'ont pas reconnu les repères visuels qui identifiaient le point d'attente avant piste et ont fait une incursion sur piste.
- Les cartes d'aérodrome fournies aux équipages de conduite pour les aider à planifier leur arrivée à CYYZ indiquent la présence de points chauds d'incursion sur piste et comprennent des mises en garde générales à propos de ce type de problème. Or, l'information sur ces cartes est insuffisante pour bien expliquer les risques ou pour aider les équipages de conduite à prendre des mesures d'atténuation efficaces.
- Les procédures d'utilisation normalisées (SOP) des exploitants comprenaient des lignes directrices sur l'exposé d'approche qui encourageaient les équipages de conduite à cerner diverses situations dangereuses, mais qui n'exigeaient pas qu'ils discutent de façons de les gérer. Par conséquent, quoique certains équipages étaient au courant des points chauds dangereux à CYYZ et ont fait des exposés sur ce sujet, ils n'ont rien changé à leurs habitudes établies.
- Puisque les exposés d'approche qui ont eu lieu n'ont décrit aucune modification aux procédures normales après l'atterrissage, les équipages de conduite ont, dans la plupart des cas, maintenu leur pratique habituelle de vérifier les séquences opérationnelles et d'achever les listes de vérification après atterrissage dès qu'ils eurent dégagé la piste. Ces tâches ont détourné l'attention de l'un des membres d'équipage, et parfois des 2, de la tâche cruciale de repérer le point d'attente avant piste.
- Ni les SOP qui exigeaient que les vérifications après atterrissage aient lieu après que l'aéronef a dégagé la piste, ni celles qui exigeaient que les 2 membres d'équipage de conduite gardent la tête haute en approchant de points chauds, ne tenaient compte du fait que les voies de circulation pour dégager la piste débouchaient sur la piste adjacente. Ainsi, les équipages de conduite devaient, à leur discrétion, suivre l'une ou l'autre des SOP, et ceux qui avaient choisi d'effectuer les vérifications après atterrissage ont fait une incursion sur piste.
- Les points d'attente avant piste, situés en aval de la courbe de leur voie de circulation et plus loin de la piste que dans la majorité des cas, se trouvent à un endroit où les équipages de conduite ne s'attendaient pas à devoir arrêter. Par conséquent, les équipages n'ont pas porté leur attention à l'extérieur au bon moment pour identifier les positions d'attente.
- Les membres d'équipage de conduite qui ont porté leur attention à l'extérieur de l'aéronef en approchant du point d'attente avant piste fixaient sans doute un endroit plus loin sur la voie de circulation où se trouve habituellement ce point. Par conséquent, ils n'ont probablement pas tenu compte des repères visuels plus proches, qui ne correspondaient pas à leur modèle mental.
- Les équipages de conduite basés aux États-Unis sont surreprésentés dans le nombre d'incursions comparativement à leurs homologues canadiens, probablement parce qu'ils sont moins familiers avec l'emplacement inhabituel des points d'attente avant piste sur les RET du complexe sud à CYYZ.
- Il y a surreprésentation des avions à réaction régionaux dans le nombre d'incursions, probablement parce qu'ils approchent des points d'attente avant piste à plus grande vitesse. Cela s'est avéré durant les incursions et comparativement aux aéronefs plus gros en général. Cette vitesse plus élevée a écourté le délai pour identifier les repères visuels nécessaires.
Faits établis quant aux risques
Aérodrome
- Si les points d'attente avant piste ne sont pas aménagés aux mêmes distances que ceux d'autres aéroports, il y a un risque accru que les équipages de conduite ne reconnaissent pas les repères visuels qui indiquent ces points d'attente, car ils s'attendent à ce que ces points se trouvent aux emplacements auxquels les équipages sont habitués.
- Si les repères visuels qui destinés à indiquer aux équipages de conduite la présence de positions d'attente dans des endroits inhabituels ne sont pas suffisamment tranchants pour modifier le modèle mental que se fait l'équipage de conduite de la situation, il y a un risque continu que ces repères passent inaperçus.
- Si les feux de barre d'arrêt encastrés servant à attirer l'attention sur le point d'attente avant piste ont une intensité et une ouverture de faisceau différentes, ou s'ils sont occultés ou ne fonctionnent pas, il y a un risque qu'ils soient inefficaces pour indiquer aux équipages de conduite de s'arrêter.
- Si les voies de circulation ne sont pas aménagées de manière à limiter la vitesse à laquelle les aéronefs approchent d'un point d'attente avant piste, il y a un risque que les aéronefs approchent trop vite. Les équipages de conduite ont alors moins de temps pour identifier d'importants repères visuels, et le contrôle de la circulation aérienne pour intervenir avant qu'un aéronef fasse une incursion sur la surface d'une piste.
- Si les points d'intersection les plus fréquemment utilisés se trouvent là où les aéronefs au départ sont normalement en train de rouler au sol ou volent à basse altitude, et qu'un aéronef fait incursion sur la piste de décollage, il y a un plus grand risque de collision.
- La récurrence des incursions après les améliorations de 2013 et de 2017 à la perceptibilité des repères visuels aux points d'attente avant piste laisse croire que si ces points demeurent aux mêmes endroits, et si les équipages de conduite ne sont pas préparés à porter leur attention à l'extérieur immédiatement après avoir dégagé la piste, ils seront toujours à risque de rater les repères visuels, même si ces derniers font l'objet d'autres améliorations pour être plus visibles.
- Si on continue de laisser les RET déboucher sur des pistes adjacentes et que l'on rapproche les points d'attente avant piste de leur piste de décollage respective, on pourrait dénoter une réduction de la fréquence des incursions sur piste. Par contre, leur gravité, si elles se produisent durant la phase d'une course au décollage, pourrait décupler.
- Si les équipages de conduite qui dégagent la piste d'atterrissage par une RET n'ont pas suffisamment de distance de roulage pour accomplir les tâches après atterrissage avant d'atteindre le point d'attente avant piste, et si l'aménagement de la voie de circulation ne leur permet pas de réduire leur vitesse en approchant de ces points, il y a un risque continu que les équipages de conduite qui effectuent ces tâches et ne réduisent pas leur vitesse fassent incursion sur la piste intérieure.
Contrôle de la circulation aérienne
- Si les transmissions du contrôle de la circulation aérienne exigeant une intervention immédiate de la part de l'équipage de conduite ne sont pas suffisamment éloquentes pour attirer l'attention lorsque la charge de travail est lourde, il y a un risque que ces instructions ne soient pas entendues et que l'on n'y réagisse pas.
- Si les fausses alertes du système de surveillance des incursions sur piste et d'alerte de conflit (RIMCAS) sont trop fréquentes, il y a un risque que l'on n'en tienne pas compte ou que des mesures correctives ne soient pas prises à temps.
- Si les contrôleurs sont alertés de différentes situations critiques par le même signal sonore, il y a un risque que ces alertes n'attirent pas l'attention des contrôleurs sur la menace précise qu'elles indiquent.
- Si les réglages paramétrables par l'utilisateur des systèmes d'alerte de dépassement de barre d'arrêt ne sont pas à ON (activé) par défaut, il y a un risque que les alertes soient désactivées au moment d'une incursion et qu'elles n'alertent pas les contrôleurs de cette situation critique.
- S'il n'existe aucune procédure dictant que les réglages paramétrables par l'utilisateur des feux de barre d'arrêt soient réglés par défaut à pleine intensité, il y a un risque que l'intensité de ces feux soit trop faible pour attirer l'attention des équipages de conduite.
- Si les procédures inter-organisationnelles sur la notification immédiate en cas d'événement ou d'incident grave ne sont pas claires et précises, il y a un risque continue que le BST ne soit pas informé d'un incident à temps pour récupérer les enregistrements de bord. S'ensuit alors une perte de renseignements potentiellement utiles pour évaluer des manquements à la sécurité.
- Si la mise en garde d'un message du service automatique d'information de région terminale (ATIS) contre le risque d'une incursion sur la piste intérieure n'indique pas clairement le danger, il y a un risque que le recours à ce dispositif soit inefficace, car les équipages de conduite demeureront inconscients de ce danger.
Opérations aériennes
- Si les exposés d'approche qui attirent l'attention sur des dangers connus ne comprennent pas d'options pour les atténuer, il y a un risque continu que les équipages de conduite soient désorganisés devant ces dangers.
- Si les exposés sur la phase de roulage ne sont pas exhaustifs, il y a un risque que les équipages de conduite ne soient pas au courant de dangers connus ou prévisibles que pourrait comprendre cette phase. Ce manque de sensibilisation, accompagné d'un manque de planification de mesures d'atténuation, pourrait mener à une incursion sur piste ou à une collision.
- Si les SOP indiquent aux équipages de conduite d'effectuer les listes de vérification après atterrissage avant que l'aéronef se soit immobilisé ou ait dégagé toutes les pistes, il y a un risque que ces tâches distraient les équipages de leurs responsabilités plus essentielles à la sécurité.
Faits établis par le rapport d’enquête sur une question de sécurité du transport aérien (A17O0038) du BST
Incursions sur piste entre les pistes parallèles rapprochées au complexe sud de l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Aérodrome
- La courte distance entre les points d'attente avant piste sur les voies de sortie rapide (RET) qui relient les pistes parallèles, ainsi que des vitesses de roulage supérieures aux vitesses typiques, a écourté le temps dont disposaient les équipages de conduite pour identifier les repères visuels des points d'attente avant piste respectifs, tout en achevant les tâches après atterrissage.
- Ni les feux encastrés ni les feux hors-sol de barre d'arrêt à chacun des points d'attente avant piste n'étaient orientés vers les aéronefs qui approchaient depuis la courbe de la voie de circulation. Par conséquent, la plupart des feux n'étaient visibles que lorsque les aéronefs avaient presque atteint la ligne d'arrêt, ce qui laissait peu de temps aux équipages de conduite pour identifier le repère visuel.
- L'intensité des feux de barre d'arrêt encastrés était insuffisante pour attirer l'attention des équipages de conduite qui approchaient des points d'attente avant piste, ce qui explique pourquoi les équipages ne les ont pas reconnus.
- Sur les RET, les points d'attente avant piste suivent immédiatement une courbe de 65°. La distance de chacun de ces points de la piste qu'il protège est supérieure à celle exigée par les lignes directrices en vigueur ou à celle que l'on trouve couramment dans d'autres aéroports très achalandés. Les équipages de conduite d'aéronefs à l'arrivée peuvent ne pas être familiers avec l'aménagement des voies de circulation et la distance des points d'attente avant piste. Les équipages respectifs des aéronefs qui ont fait une incursion s'attendaient à ce que le point d'attente avant piste se trouve à un endroit différent.
- Les RET donnent un accès direct à la piste adjacente plutôt qu'à une autre surface de transition. Occupés par les tâches après atterrissage, les équipages de conduite d'aéronefs à l'arrivée ont raté les repères visuels qui indiquaient le point d'attente avant piste; c'est ainsi qu'ils ont fait une incursion sur la piste intérieure et posé un risque de collision avec des aéronefs au départ.
- Les points d'attente avant piste de la RET D6 sont les plus éloignés des pistes qu'ils protègent, et la distance entre leurs points d'attente d'entrée et de sortie est la plus courte, ce qui contribue à la fréquence plus élevée d'incursions à cette intersection.
Opérations aériennes
- Dans toutes les incursions à l'étude, les équipages de conduite avaient reçu l'instruction d'attendre à l'écart, avaient relu l'instruction correctement, comprenaient la nécessité d'arrêter et comprenaient qu'ils approchaient d'une piste en service. Or, malgré ces facteurs, ils n'ont pas reconnu les repères visuels qui identifiaient le point d'attente avant piste et ont fait une incursion sur piste.
- Les cartes d'aérodrome fournies aux équipages de conduite pour les aider à planifier leur arrivée à CYYZ indiquent la présence de points chauds d'incursion sur piste et comprennent des mises en garde générales à propos de ce type de problème. Or, l'information sur ces cartes est insuffisante pour bien expliquer les risques ou pour aider les équipages de conduite à prendre des mesures d'atténuation efficaces.
- Les procédures d'utilisation normalisées (SOP) des exploitants comprenaient des lignes directrices sur l'exposé d'approche qui encourageaient les équipages de conduite à cerner diverses situations dangereuses, mais qui n'exigeaient pas qu'ils discutent de façons de les gérer. Par conséquent, quoique certains équipages étaient au courant des points chauds dangereux à CYYZ et ont fait des exposés sur ce sujet, ils n'ont rien changé à leurs habitudes établies.
- Puisque les exposés d'approche qui ont eu lieu n'ont décrit aucune modification aux procédures normales après l'atterrissage, les équipages de conduite ont, dans la plupart des cas, maintenu leur pratique habituelle de vérifier les séquences opérationnelles et d'achever les listes de vérification après atterrissage dès qu'ils eurent dégagé la piste. Ces tâches ont détourné l'attention de l'un des membres d'équipage, et parfois des 2, de la tâche cruciale de repérer le point d'attente avant piste.
- Ni les SOP qui exigeaient que les vérifications après atterrissage aient lieu après que l'aéronef a dégagé la piste, ni celles qui exigeaient que les 2 membres d'équipage de conduite gardent la tête haute en approchant de points chauds, ne tenaient compte du fait que les voies de circulation pour dégager la piste débouchaient sur la piste adjacente. Ainsi, les équipages de conduite devaient, à leur discrétion, suivre l'une ou l'autre des SOP, et ceux qui avaient choisi d'effectuer les vérifications après atterrissage ont fait une incursion sur piste.
- Les points d'attente avant piste, situés en aval de la courbe de leur voie de circulation et plus loin de la piste que dans la majorité des cas, se trouvent à un endroit où les équipages de conduite ne s'attendaient pas à devoir arrêter. Par conséquent, les équipages n'ont pas porté leur attention à l'extérieur au bon moment pour identifier les positions d'attente.
- Les membres d'équipage de conduite qui ont porté leur attention à l'extérieur de l'aéronef en approchant du point d'attente avant piste fixaient sans doute un endroit plus loin sur la voie de circulation où se trouve habituellement ce point. Par conséquent, ils n'ont probablement pas tenu compte des repères visuels plus proches, qui ne correspondaient pas à leur modèle mental.
- Les équipages de conduite basés aux États-Unis sont surreprésentés dans le nombre d'incursions comparativement à leurs homologues canadiens, probablement parce qu'ils sont moins familiers avec l'emplacement inhabituel des points d'attente avant piste sur les RET du complexe sud à CYYZ.
- Il y a surreprésentation des avions à réaction régionaux dans le nombre d'incursions, probablement parce qu'ils approchent des points d'attente avant piste à plus grande vitesse. Cela s'est avéré durant les incursions et comparativement aux aéronefs plus gros en général. Cette vitesse plus élevée a écourté le délai pour identifier les repères visuels nécessaires.
Faits établis quant aux risques
Aérodrome
- Si les points d'attente avant piste ne sont pas aménagés aux mêmes distances que ceux d'autres aéroports, il y a un risque accru que les équipages de conduite ne reconnaissent pas les repères visuels qui indiquent ces points d'attente, car ils s'attendent à ce que ces points se trouvent aux emplacements auxquels les équipages sont habitués.
- Si les repères visuels qui destinés à indiquer aux équipages de conduite la présence de positions d'attente dans des endroits inhabituels ne sont pas suffisamment tranchants pour modifier le modèle mental que se fait l'équipage de conduite de la situation, il y a un risque continu que ces repères passent inaperçus.
- Si les feux de barre d'arrêt encastrés servant à attirer l'attention sur le point d'attente avant piste ont une intensité et une ouverture de faisceau différentes, ou s'ils sont occultés ou ne fonctionnent pas, il y a un risque qu'ils soient inefficaces pour indiquer aux équipages de conduite de s'arrêter.
- Si les voies de circulation ne sont pas aménagées de manière à limiter la vitesse à laquelle les aéronefs approchent d'un point d'attente avant piste, il y a un risque que les aéronefs approchent trop vite. Les équipages de conduite ont alors moins de temps pour identifier d'importants repères visuels, et le contrôle de la circulation aérienne pour intervenir avant qu'un aéronef fasse une incursion sur la surface d'une piste.
- Si les points d'intersection les plus fréquemment utilisés se trouvent là où les aéronefs au départ sont normalement en train de rouler au sol ou volent à basse altitude, et qu'un aéronef fait incursion sur la piste de décollage, il y a un plus grand risque de collision.
- La récurrence des incursions après les améliorations de 2013 et de 2017 à la perceptibilité des repères visuels aux points d'attente avant piste laisse croire que si ces points demeurent aux mêmes endroits, et si les équipages de conduite ne sont pas préparés à porter leur attention à l'extérieur immédiatement après avoir dégagé la piste, ils seront toujours à risque de rater les repères visuels, même si ces derniers font l'objet d'autres améliorations pour être plus visibles.
- Si on continue de laisser les RET déboucher sur des pistes adjacentes et que l'on rapproche les points d'attente avant piste de leur piste de décollage respective, on pourrait dénoter une réduction de la fréquence des incursions sur piste. Par contre, leur gravité, si elles se produisent durant la phase d'une course au décollage, pourrait décupler.
- Si les équipages de conduite qui dégagent la piste d'atterrissage par une RET n'ont pas suffisamment de distance de roulage pour accomplir les tâches après atterrissage avant d'atteindre le point d'attente avant piste, et si l'aménagement de la voie de circulation ne leur permet pas de réduire leur vitesse en approchant de ces points, il y a un risque continu que les équipages de conduite qui effectuent ces tâches et ne réduisent pas leur vitesse fassent incursion sur la piste intérieure.
Contrôle de la circulation aérienne
- Si les transmissions du contrôle de la circulation aérienne exigeant une intervention immédiate de la part de l'équipage de conduite ne sont pas suffisamment éloquentes pour attirer l'attention lorsque la charge de travail est lourde, il y a un risque que ces instructions ne soient pas entendues et que l'on n'y réagisse pas.
- Si les fausses alertes du système de surveillance des incursions sur piste et d'alerte de conflit (RIMCAS) sont trop fréquentes, il y a un risque que l'on n'en tienne pas compte ou que des mesures correctives ne soient pas prises à temps.
- Si les contrôleurs sont alertés de différentes situations critiques par le même signal sonore, il y a un risque que ces alertes n'attirent pas l'attention des contrôleurs sur la menace précise qu'elles indiquent.
- Si les réglages paramétrables par l'utilisateur des systèmes d'alerte de dépassement de barre d'arrêt ne sont pas à ON (activé) par défaut, il y a un risque que les alertes soient désactivées au moment d'une incursion et qu'elles n'alertent pas les contrôleurs de cette situation critique.
- S'il n'existe aucune procédure dictant que les réglages paramétrables par l'utilisateur des feux de barre d'arrêt soient réglés par défaut à pleine intensité, il y a un risque que l'intensité de ces feux soit trop faible pour attirer l'attention des équipages de conduite.
- Si les procédures inter-organisationnelles sur la notification immédiate en cas d'événement ou d'incident grave ne sont pas claires et précises, il y a un risque continue que le BST ne soit pas informé d'un incident à temps pour récupérer les enregistrements de bord. S'ensuit alors une perte de renseignements potentiellement utiles pour évaluer des manquements à la sécurité.
- Si la mise en garde d'un message du service automatique d'information de région terminale (ATIS) contre le risque d'une incursion sur la piste intérieure n'indique pas clairement le danger, il y a un risque que le recours à ce dispositif soit inefficace, car les équipages de conduite demeureront inconscients de ce danger.
Opérations aériennes
- Si les exposés d'approche qui attirent l'attention sur des dangers connus ne comprennent pas d'options pour les atténuer, il y a un risque continu que les équipages de conduite soient désorganisés devant ces dangers.
- Si les exposés sur la phase de roulage ne sont pas exhaustifs, il y a un risque que les équipages de conduite ne soient pas au courant de dangers connus ou prévisibles que pourrait comprendre cette phase. Ce manque de sensibilisation, accompagné d'un manque de planification de mesures d'atténuation, pourrait mener à une incursion sur piste ou à une collision.
- Si les SOP indiquent aux équipages de conduite d'effectuer les listes de vérification après atterrissage avant que l'aéronef se soit immobilisé ou ait dégagé toutes les pistes, il y a un risque que ces tâches distraient les équipages de leurs responsabilités plus essentielles à la sécurité.