Faits établis par l’enquête du BST (A15P0081) sur la désintégration en vol mortelle d’un avion au nord de Vancouver, en Colombie-Britannique, en avril 2015
Les enquêtes que mène le Bureau de la sécurité des transports sont complexes – aucun accident n'est causé par un seul facteur. L'accident qui s'est produit près de Vancouver (Colombie-Britannique) en juillet 2015 ne fait pas exception. Voici les faits établis par l'enquête :
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- Pour des raisons inconnues, l'aéronef a descendu dans la direction de vol à grande vitesse jusqu'à ce qu'il dépasse ses limites structurelles, ce qui a causé sa désintégration en vol.
- Étant donné le taux d'alcoolémie du capitaine, l'intoxication alcoolique a presque certainement été un facteur dans les événements qui ont mené à l'accident.
Faits établis quant aux risques
- Si des enregistrements de conversations dans le poste de pilotage ou de données de vol ne sont pas accessibles aux enquêteurs, il peut être impossible de cerner des lacunes de sécurité et de les rapporter en vue de promouvoir la sécurité des transports.
- Si les exploitants assujettis à la sous-partie 703 du Règlement de l'aviation canadien ne sont pas tenus d'avoir un système de gestion de la sécurité approuvé par Transports Canada qui soit régulièrement évalué, il y a un risque que ces compagnies ne disposent pas des processus nécessaires pour gérer efficacement la sécurité.
- Si des problèmes de sécurité, comme des préoccupations relatives à la consommation de drogues ou d'alcool, ne sont pas signalés officiellement au moyen du système d'information sur la sécurité d'une compagnie, il y a un risque que la gestion de dangers ne soit pas efficace.
- Le Guide pour les médecins examinateurs de l'aviation civile (TP 13312) de Transports Canada n'aborde pas la gamme complète des troubles qu'une dépendance à l'alcool ou aux drogues pourrait aggraver. Ainsi, dans le secteur de l'aviation commerciale, il y a un risque accru que des cas non divulgués de dépendance à l'alcool ou aux drogues passent inaperçus, ce qui constitue un danger pour les voyageurs.
- En l'absence d'exigence réglementaire relative au dépistage de drogues et d'alcool pour réduire le risque de facultés affaiblies chez des personnes qui remplissent des fonctions liées à la sécurité, il peut arriver que des employés entreprennent de telles fonctions avec les facultés affaiblies, ce qui pose un risque pour la sécurité du public.