Faits établis de l'enquête sur l'écrasement du vol 993 de Perimeter Aviation à Sanikiluaq, au Nunavut, en décembre 2012
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, et les accidents ne sont jamais provoqués par un seul facteur. L’écrasement de l’aéronef de Perimeter Aviation survenu en décembre 2012 à Sanikiluaq (Nunavut) ne faisait pas exception. Beaucoup de facteurs ont contribué à cet accident, dont les détails se trouvent dans les 11 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs. En outre, il y a eu 14 Faits établis quant aux risques additionnels et 1 fait sous Autres faits établis.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- L’absence des documents de vol requis, tels que les cartes d’approche aux instruments, a compromis la rigueur de la planification du vol et a obligé le commandant à trouver une solution de rechange. L’absence de documents a également empêché l’équipage d’être pleinement conscient de la situation au cours des approches à CYSK (Sanikiluaq).
- Les conditions météorologiques sous les minima réglementaires pour une approche à l’aéroport de dégagement CYGW (Kuujjuarapik) et la quantité insuffisante de carburant pour se rendre jusqu’à CYGL (La Grande Rivière) ont exclu toute option de déroutement envisageable. Un atterrissage réussi à CYGW était considéré comme improbable et a exercé une pression accrue sur l’équipage en faveur d’un atterrissage à CYSK (Sanikiluaq).
- La frustration, la fatigue ainsi qu’une augmentation de la charge de travail et du stress durant les approches aux instruments ont réduit l’attention de l’équipage et l’ont mené à déroger aux procédures bien apprises et répétées souvent.
- Étant donné qu’il n’y avait pas de cartes d’approche aux instruments pour la piste dans le vent et que les tentatives d’approche indirecte avaient échoué, l’équipage a décidé d’atterrir avec un vent arrière, ce qui a provoqué une descente abrupte et instable.
- La descente finale a été amorcée au-delà du point d’approche interrompue et, étant donné le vent arrière de 14 nœuds, l’aéronef est demeuré au-dessus de la trajectoire de descente voulue de 3 degrés.
- Ni l’un ni l’autre des pilotes n’a entendu les alertes du dispositif avertisseur de proximité du sol, car ils étaient tous les 2 concentrés sur l’atterrissage de l’aéronef et n’ont pas perçu les autres indications qui justifiaient d’opter pour une autre solution.
- Durant l’approche finale, plusieurs paramètres de l’aéronef étaient instables. Cette instabilité explique en partie pourquoi l’aéronef à mi-parcours de la piste d’atterrissage volait à une vitesse et à une altitude excessives.
- L’aéronef n’était pas en position pour atterrir et s’arrêter dans les limites de la piste, et une remise des gaz a été amorcée à régime d’atterrissage bas.
- Le commandant a possiblement relâché le manche au cours de la montée en raison de la faible vitesse indiquée. Ce geste et le changement de configuration à une étape critique du vol, comme le veulent les procédures de l’entreprise, pourraient avoir contribué au faible taux de montée de l’aéronef.
- Un taux de montée suffisant pour assurer le franchissement des obstacles n’a pas été atteint, et l’aéronef est entré en collision avec le relief.
- Le bébé passager n’était pas retenu par un ensemble de retenue d’enfant, et la réglementation ne l’exigeait pas. Le bébé a été éjecté hors des bras de sa mère pendant l’impact, et sa projection contre les surfaces intérieures de l’aéronef a contribué à ses blessures mortelles.
Faits établis quant aux risques
- Lors d’approches aux instruments sans référence à une carte d’approche, il y a un risque de ne pas être pleinement conscient de la situation et de commettre une erreur en suivant les procédures requises, ce qui pourrait empêcher de franchir les obstacles et provoquer un accident.
- Lorsque le carburant additionnel chargé à titre de mesure de sécurité n’est pas considéré dans la masse totale de l’aéronef, il y a un risque de ne pas exploiter l’aéronef conformément à son certificat de navigabilité ou de ne pas satisfaire aux critères de performance énoncés sur le certificat.
- Si les exigences de formation en gestion des ressources en équipe de Transports Canada ne reflètent pas les progrès réalisés dans ce type de formation, tel que la formation en gestion des menaces et des erreurs et en assertivité, il y a un risque accru que les équipages ne recourent pas efficacement à la CRM pour évaluer les situations et prendre les bonnes décisions dans les situations critiques.
- Lorsqu’une personne qui en aide une autre est assise dans un siège adjacent à une issue de secours, il y a un risque accru que cela nuise à l’utilisation de cette issue durant l’évacuation.
- Lorsqu’une personne qui tient un bébé est assise dans une rangée sans dossier de siège devant elle, il y a un risque accru de blessures pour le bébé, car aucune position de protection recommandée contre un impact ne peut être prise.
- Si les jeunes enfants ne sont pas adéquatement retenus, ils risquent de subir des blessures plus graves.
- Lorsqu’un enfant en bas âge est éjecté hors des bras de la personne qui le tient, il y a un risque accru que l’enfant en bas âge puisse être blessé, ou qu’il blesse ou cause la mort d’autres occupants.
- Si plus de données sur le nombre de bébés et d’enfants voyageant par aéronef ne sont pas disponibles, il est possible qu’on ne puisse évaluer avec justesse ni atténuer les risques de blessures et de décès auxquels ils sont exposés en cas de turbulence ou d’accident offrant des chances de survie.
- Si des corrections en raison du temps froid ne sont pas apportées à toutes les altitudes indiquées sur la carte d’approche, il y a un risque accru d’impact sans perte de contrôle à cause de la réduction de la hauteur de franchissement des obstacles.
- Lorsque le point d’approche interrompue d’une approche de non-précision se trouve au-delà de la trajectoire de descente de 3 degrés, il y a un risque accru qu’une tentative d’atterrissage se solde par une descente abrupte instable, et puisse provoquer un accident à l’approche et à l’atterrissage.
- En l’absence de directives suffisantes dans les procédures d’utilisation normalisées, les équipages risquent de ne pas réagir et de ne pas prendre les mesures nécessaires lorsque des alertes du dispositif avertisseur de proximité du sol se font entendre.
- Si les les procédures d’utilisation normalisées, le manuel de vol et la formation ne traitent pas de la remise des gaz à bas régime de la même façon, les équipages risquent de ne pas réagir de façon appropriée au cours d’une étape critique du vol.
- Lorsque le système de gestion de la sécurité d’une entreprise ne relève pas, ne signale pas et ne régle pas les pratiques non conformes, il y a un risque que de telles pratiques ne soient pas réglées en temps opportun.
- Si la surveillance exercée par Transports Canada repose sur l’efficacité du système de gestion de la sécurité de l’entreprise à signaler les problèmes de sécurité, il y a un risque que des problèmes de sécurité importants passent inaperçus.
Autres faits établis
- L’intervention rapide des personnes au sol a réduit l’exposition aux éléments des passagers et de l’équipage de conduite.
Faits établis de l'enquête sur l'écrasement du vol 993 de Perimeter Aviation à Sanikiluaq, au Nunavut, en décembre 2012
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, et les accidents ne sont jamais provoqués par un seul facteur. L’écrasement de l’aéronef de Perimeter Aviation survenu en décembre 2012 à Sanikiluaq (Nunavut) ne faisait pas exception. Beaucoup de facteurs ont contribué à cet accident, dont les détails se trouvent dans les 11 Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs. En outre, il y a eu 14 Faits établis quant aux risques additionnels et 1 fait sous Autres faits établis.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
- L’absence des documents de vol requis, tels que les cartes d’approche aux instruments, a compromis la rigueur de la planification du vol et a obligé le commandant à trouver une solution de rechange. L’absence de documents a également empêché l’équipage d’être pleinement conscient de la situation au cours des approches à CYSK (Sanikiluaq).
- Les conditions météorologiques sous les minima réglementaires pour une approche à l’aéroport de dégagement CYGW (Kuujjuarapik) et la quantité insuffisante de carburant pour se rendre jusqu’à CYGL (La Grande Rivière) ont exclu toute option de déroutement envisageable. Un atterrissage réussi à CYGW était considéré comme improbable et a exercé une pression accrue sur l’équipage en faveur d’un atterrissage à CYSK (Sanikiluaq).
- La frustration, la fatigue ainsi qu’une augmentation de la charge de travail et du stress durant les approches aux instruments ont réduit l’attention de l’équipage et l’ont mené à déroger aux procédures bien apprises et répétées souvent.
- Étant donné qu’il n’y avait pas de cartes d’approche aux instruments pour la piste dans le vent et que les tentatives d’approche indirecte avaient échoué, l’équipage a décidé d’atterrir avec un vent arrière, ce qui a provoqué une descente abrupte et instable.
- La descente finale a été amorcée au-delà du point d’approche interrompue et, étant donné le vent arrière de 14 nœuds, l’aéronef est demeuré au-dessus de la trajectoire de descente voulue de 3 degrés.
- Ni l’un ni l’autre des pilotes n’a entendu les alertes du dispositif avertisseur de proximité du sol, car ils étaient tous les 2 concentrés sur l’atterrissage de l’aéronef et n’ont pas perçu les autres indications qui justifiaient d’opter pour une autre solution.
- Durant l’approche finale, plusieurs paramètres de l’aéronef étaient instables. Cette instabilité explique en partie pourquoi l’aéronef à mi-parcours de la piste d’atterrissage volait à une vitesse et à une altitude excessives.
- L’aéronef n’était pas en position pour atterrir et s’arrêter dans les limites de la piste, et une remise des gaz a été amorcée à régime d’atterrissage bas.
- Le commandant a possiblement relâché le manche au cours de la montée en raison de la faible vitesse indiquée. Ce geste et le changement de configuration à une étape critique du vol, comme le veulent les procédures de l’entreprise, pourraient avoir contribué au faible taux de montée de l’aéronef.
- Un taux de montée suffisant pour assurer le franchissement des obstacles n’a pas été atteint, et l’aéronef est entré en collision avec le relief.
- Le bébé passager n’était pas retenu par un ensemble de retenue d’enfant, et la réglementation ne l’exigeait pas. Le bébé a été éjecté hors des bras de sa mère pendant l’impact, et sa projection contre les surfaces intérieures de l’aéronef a contribué à ses blessures mortelles.
Faits établis quant aux risques
- Lors d’approches aux instruments sans référence à une carte d’approche, il y a un risque de ne pas être pleinement conscient de la situation et de commettre une erreur en suivant les procédures requises, ce qui pourrait empêcher de franchir les obstacles et provoquer un accident.
- Lorsque le carburant additionnel chargé à titre de mesure de sécurité n’est pas considéré dans la masse totale de l’aéronef, il y a un risque de ne pas exploiter l’aéronef conformément à son certificat de navigabilité ou de ne pas satisfaire aux critères de performance énoncés sur le certificat.
- Si les exigences de formation en gestion des ressources en équipe de Transports Canada ne reflètent pas les progrès réalisés dans ce type de formation, tel que la formation en gestion des menaces et des erreurs et en assertivité, il y a un risque accru que les équipages ne recourent pas efficacement à la CRM pour évaluer les situations et prendre les bonnes décisions dans les situations critiques.
- Lorsqu’une personne qui en aide une autre est assise dans un siège adjacent à une issue de secours, il y a un risque accru que cela nuise à l’utilisation de cette issue durant l’évacuation.
- Lorsqu’une personne qui tient un bébé est assise dans une rangée sans dossier de siège devant elle, il y a un risque accru de blessures pour le bébé, car aucune position de protection recommandée contre un impact ne peut être prise.
- Si les jeunes enfants ne sont pas adéquatement retenus, ils risquent de subir des blessures plus graves.
- Lorsqu’un enfant en bas âge est éjecté hors des bras de la personne qui le tient, il y a un risque accru que l’enfant en bas âge puisse être blessé, ou qu’il blesse ou cause la mort d’autres occupants.
- Si plus de données sur le nombre de bébés et d’enfants voyageant par aéronef ne sont pas disponibles, il est possible qu’on ne puisse évaluer avec justesse ni atténuer les risques de blessures et de décès auxquels ils sont exposés en cas de turbulence ou d’accident offrant des chances de survie.
- Si des corrections en raison du temps froid ne sont pas apportées à toutes les altitudes indiquées sur la carte d’approche, il y a un risque accru d’impact sans perte de contrôle à cause de la réduction de la hauteur de franchissement des obstacles.
- Lorsque le point d’approche interrompue d’une approche de non-précision se trouve au-delà de la trajectoire de descente de 3 degrés, il y a un risque accru qu’une tentative d’atterrissage se solde par une descente abrupte instable, et puisse provoquer un accident à l’approche et à l’atterrissage.
- En l’absence de directives suffisantes dans les procédures d’utilisation normalisées, les équipages risquent de ne pas réagir et de ne pas prendre les mesures nécessaires lorsque des alertes du dispositif avertisseur de proximité du sol se font entendre.
- Si les les procédures d’utilisation normalisées, le manuel de vol et la formation ne traitent pas de la remise des gaz à bas régime de la même façon, les équipages risquent de ne pas réagir de façon appropriée au cours d’une étape critique du vol.
- Lorsque le système de gestion de la sécurité d’une entreprise ne relève pas, ne signale pas et ne régle pas les pratiques non conformes, il y a un risque que de telles pratiques ne soient pas réglées en temps opportun.
- Si la surveillance exercée par Transports Canada repose sur l’efficacité du système de gestion de la sécurité de l’entreprise à signaler les problèmes de sécurité, il y a un risque que des problèmes de sécurité importants passent inaperçus.
Autres faits établis
- L’intervention rapide des personnes au sol a réduit l’exposition aux éléments des passagers et de l’équipage de conduite.