Kathy Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Waterloo (Ontario)
13 juin 2018
Seul le texte prononcé fait foi.
Diapositive 1 : Page titre
Diapositive 2 : Aperçu
Diapositive 3 : À propos du BST
Diapositive 4 : Méthodes de communication de l'information sur la sécurité
Le BST utilise une série de produits pour communiquer ses messages de sécurité selon leur importance, représentée graphiquement dans la présente diapositive.
Lettre d'information sur la sécurité : les lettres d'information sur la sécurité concernent généralement des lacunes de sécurité qui posent des risques relativement faibles, et servent à informer les intervenants de la réglementation et de l'industrie de conditions dangereuses qui ne nécessitent pas de mesures correctives immédiates. Les lettres d'information sur la sécurité servent à transmettre des renseignements en vue de promouvoir la sécurité ou d'appuyer ou de préciser des questions examinées par les intervenants.
Avis de sécurité : les avis de sécurité portent sur des lacunes de sécurité qui posent des risques faibles à modérés, et visent à porter des conditions dangereuses à la connaissance des intervenants de la réglementation ou de l'industrie. Un avis de sécurité recommande des mesures correctives aptes à réduire les risques pour la sécurité.
Rapport d'enquête : le BST mène des enquêtes indépendantes sur des événements de transport choisis afin d'en dégager les causes et les facteurs contributifs.
Préoccupation liée à la sécurité : une préoccupation liée à la sécurité permet de souligner à l'industrie et à l'organisme de réglementation que le Bureau a relevé une lacune de sécurité pour laquelle, pour le moment, il ne possède pas suffisamment d'éléments de preuve pour formuler une recommandation. À mesure que davantage de données sont recueillies et d'analyses, produites, et si la condition dangereuse se révèle systémique et non rectifiée, la préoccupation liée à la sécurité peut mener à une recommandation. Les préoccupations liées à la sécurité sont habituellement communiquées dans les rapports d'enquête définitifs.
Recommandation du Bureau : le Bureau fait des recommandations en vue de corriger des lacunes de sécurité systémiques qui font courir des risques importants au système de transport, et qui justifient donc l'attention des organismes de réglementation et de l'industrie. Aux termes de la Loi sur le BCEATST, les ministres fédéraux doivent répondre officiellement aux recommandations du BST dans les 90 jours et informer le BST des mesures qu'ils ont prises ou qu'ils entendent prendre pour corriger les lacunes de sécurité.
Liste de surveillance du BST : la Liste de surveillance énumère les problèmes de sécurité qui posent les plus grands risques aux Canadiens et aux Canadiennes. Chaque problème énuméré dans la liste repose sur l'une ou plusieurs des communications de sécurité expliquées précédemment. Dans chaque cas, les mesures prises pour gérer ces risques se sont avérées insuffisantes, et des moyens concrets doivent être pris par l'industrie et l'organisme de réglementation pour les éliminer.
Diapositive 5 : Nouveau! Événement de catégorie 4 (enquête de portée limitée)
Le BST a récemment révisé et mis à jour sa politique sur la classification des événements. Nous cherchions à être plus efficients, à mieux utiliser nos ressources et à faire preuve de plus de transparence à l'égard de l'investissement de nos ressources. Dans le cadre de ces changements, le BST a commencé à publier de nouveaux rapports courts sur les événements de catégorie 4.
Fruits d'enquêtes factuelles de portée limitée, ces rapports sont considérablement plus courts, et j'insiste : ils sont vraiment plus courts et contiennent au plus 6 pages. Vous pourrez en lire un au complet dans le temps qu'il faut pour boire un café.
Le contenu est en grande partie factuel; il peut contenir quelques analyses limitées, mais pas de conclusions ni de recommandations. Ce type de rapport mobilise moins de ressources et nécessite moins de temps à produire que nos autres rapports et de plus, le processus est beaucoup plus direct. Toutefois, nous demandons toujours aux personnes directement concernées de commenter l'ébauche du rapport, et le Bureau révise et approuve toujours le rapport final.
Dans le secteur de l'aviation, le BST a déjà publié quatre rapports courts dans le cadre d'un projet pilote, et ils sont publiés sur notre site web :
- un événement en décembre 2016 mettant en cause des hélicoptères Blackcomb (A16P0230);
- un événement en octobre 2017 dans lequel une collision est survenue entre un drone et un Beechcraft King Air A100 au Québec (A17Q0162);
- l'écrasement d'un T-28B de la North American Aviation Inc. à la BFC Cold Lake en juillet 2017 (A16W0094);
- la collision avec le relief d'un Piper PA-23-250 en décembre 2017 près de Baldur (Manitoba) (A17C0147).
Diapositive 6 : Liste de surveillance 2016
Comme certains de vous le savent, tous les deux ans, le BST publie une nouvelle version de sa Liste de surveillance, qui énumère les principaux enjeux de sécurité qu'il faut s'employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr. La première édition de cette liste a paru en 2010, et les éditions subséquentes ont paru en 2012, en 2014 et en 2016.
Actuellement, 3 enjeux liés directement à l'aviation sont sur la Liste de surveillance, ainsi que deux autres enjeux que nous considérons comme « multimodaux ». Les enjeux en aviation sont les approches non stabilisées poursuivies jusqu'à l'atterrissage, les sorties en bout de piste et le risque de collision sur les pistes. Les enjeux multimodaux sont la gestion de la sécurité et la surveillance, ainsi que la lenteur de la réaction de Transports Canada aux recommandations du BST.
Je ne traiterai pas en détail de ces enjeux ici, car nous l'avons déjà fait à plusieurs occasions. De plus, ces enjeux sont fréquemment détaillés dans les rapports d'enquête du BST. J'aimerais toutefois expliquer notre démarche, c'est-à-dire la méthode que nous prenons pour déterminer les enjeux les plus pressants, et la raison pour laquelle ils se retrouvent sur notre Liste de surveillance ou en sont éventuellement retirés.
Voici comment nous procédons actuellement : les directeurs d'enquête de chaque mode de transport – aérien, maritime et ferroviaire/pipelinier – commencent par examiner nos plus récentes réévaluations des progrès réalisés à la suite de nos recommandations, ainsi que nos plus récentes statistiques. Ensuite, ils organisent des discussions avec Transports Canada afin de déterminer les mesures que le ministère a prises, ou compte prendre, pour un enjeu donné. Nous posons des questions telles que : devrions-nous ajouter des enjeux? Certains enjeux devraient-ils être retirés de la Liste? Le cas échéant, lesquels et pourquoi? Cela nous donne une idée de ce que pense et planifie Transports Canada.
Nous prévoyons aussi des entretiens officieux avec quelques intervenants clés, notamment les organisations et les personnes qui ont communiqué avec nous pour exprimer une opinion sur un sujet particulier.
Je dois toutefois apporter une précision : bien que nous accordions de la valeur à ces dialogues, ils ne sont pas contraignants. La décision finale quant au contenu de la Liste de surveillance revient au Bureau, car cette liste est basée sur nos enquêtes et sur des données sur les événements validées.
Alors, une fois notre recherche terminée, nous réalisons une évaluation à l'interne. Chacun des modes de transport soumet au Bureau une liste des enjeux qu'il juge pertinent à ajouter à la Liste, puis le Bureau prend sa décision. Lorsqu'un enjeu est retiré de la liste, comme c'est parfois le cas, cela ne signifie pas que le risque est entièrement éliminé, mais plutôt qu'on a pris des mesures significatives pour l'atténuer. Inversement, le fait qu'un enjeu n'apparaisse pas sur la Liste de surveillance ne signifie pas que le BST considère qu'il ne présente aucun risque, mais plutôt que, pour l'instant, nous ne possédons pas suffisamment de données justifiant son ajout à la Liste de surveillance.
Voilà donc notre façon de faire jusqu'ici, qui s'applique aussi à l'édition de 2018, qui devrait paraître à l'automne.
Pour l'édition de 2020, nous apporterons quelques changements. Notamment, nous nous pencherons sur son contenu un an plus tôt, en 2019. Nos discussions avec les intervenants du secteur auront une portée plus vaste et seront plus officielles. Plutôt que d'attendre que les gens communiquent avec nous, nous serons plus proactifs; nous inviterons des membres du milieu de l'aviation à nous faire part des problèmes qu'ils jugent les plus importants et à discuter des progrès effectués ou des obstacles à la correction des problèmes.
Notre processus plus officiel aura deux objectifs : premièrement, maintenir l'élan généré par la prochaine édition de 2018 et, deuxièmement, nous guider dans la production de l'édition de 2020.
Diapositive 7 : Portrait quinquennal : 2013 à 2017
Le nombre total d'incidents et d'accidents par sous-partie du RAC correspond possiblement au niveau d'activité (mouvements, heures de vol) de chacune des sous-parties. Toutefois, nous ne possédons pas de données nous permettant de confirmer cette supposition.
Dans le cas d'activités assujetties à la sous-partie 604, on a signalé 80 événements (77 incidents et 3 accidents) au cours des 5 dernières années.
Diapositive 8 : Statistiques de la sous-partie 604 contre… toutes les autres
Voici les mêmes statistiques (77 et 3) ventilées par type d'événement.
Diapositive 9 : Rapport d'enquête aéronautique A16P0186 du BST (Kelowna)
J'aimerais maintenant parler d'un accident dont vous avez probablement tous entendu parler… et, en toute franchise, que je tiens à aborder, particulièrement avec vous.
Le soir du 13 octobre 2016, un aéronef Cessna Citation 500 privé a décollé de Kelowna (Colombie-Britannique) pour un vol à destination de Calgary (Alberta). Un pilote et trois passagers se trouvaient à bord.
Diapositive 10 : A16P0186
Quelques minutes après le décollage, l'aéronef a amorcé un virage serré en descente et s'est écrasé. Il n'y a eu aucun survivant.
Malgré une enquête qui a duré 18 mois, nous ne savons toujours pas avec certitude ce qui a causé cet accident. Cet appareil n'avait pas d'enregistreur de données de vol ou d'enregistreur de conversations de poste de pilotage. L'absence de ces enregistreurs, dont l'installation n'est pas exigée par la réglementation, nous prive d'une séquence détaillée des événements qui se sont déroulés dans le poste de pilotage.
Diapositive 11 : A16P0186
Nous n'avons qu'une hypothèse : le pilote, ayant une expérience récente de vol de nuit insuffisante pour transporter des passagers et de vol aux instruments « limitée », et étant probablement en surcharge de travail parce qu'il était seul à piloter, a subi une désorientation spatiale et a perdu la maîtrise de l'aéronef peu après le décollage.
L'absence de données vérifiables provenant d'un enregistreur de bord a posé problème dans le cadre de bon nombre d'enquêtes du BST au fil des années. Le BST a recommandé en 2013 que Transports Canada exige l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers à bord d'un plus grand nombre d'aéronefs commerciaux.
Diapositive 12 : Recommandation A18-01 du BST
Cette fois-ci, nous sommes allés plus loin en recommandant que Transports Canada rende obligatoire l'installation de systèmes d'enregistrement des données de vol légers chez les exploitants commerciaux et exploitants privés qui n'y sont pas actuellement tenus.
Diapositive 13 : « Le gardien de la sécurité publique »
Le Bureau a également cerné un problème quant à la façon dont Transports Canada a assuré la surveillance des « exploitants privés d'aéronefs d'affaires » assujettis à la sous-partie 604.
Il incombe à tous les exploitants de services de transport de gérer les risques pour la sécurité au sein de leurs activités. Lorsque les exploitants ne peuvent pas, ou ne veulent pas, assurer efficacement la gestion de la sécurité, il est essentiel que Transports Canada intervienne de façon à corriger les pratiques d'exploitation jugées non sécuritaires. Il s'agit de la responsabilité d'un organisme de réglementation, qui est le gardien de la sécurité publique.
Toutefois, pendant son enquête, le BST n'a trouvé aucune indication que l'exploitant avait déjà fait l'objet d'une inspection de Transports Canada, que ce soit avant ou après l'accident. Transports Canada n'a donc pas été en mesure de cerner un certain nombre de risques pour la sécurité, dont le transport de passagers la nuit par un pilote non qualifié pour le faire, le défaut de l'entreprise d'obtenir une approbation opérationnelle pour le pilotage à un seul pilote de ce type d'aéronef et le non-respect des calendriers d'entretien et d'inspection des semelles de longeron des ailes.
Mais les préoccupations du BST ne se limitent pas à cet exploitant. Comme beaucoup d'entre vous le savent, Transports Canada a précédemment délégué à l'ACAA la surveillance prévue des exploitants privés d'aéronefs d'affaires, en a repris la responsabilité en 2011-2012, puis l'a temporairement suspendue peu de temps avant le présent accident.
Même si Transports Canada a récemment annoncé qu'il compte rétablir la surveillance prévue des exploitants privés d'aéronefs d'affaires, seul le temps nous dira si cette surveillance aura réellement lieu et si elle sera efficace. Une chose est certaine, cependant : malgré le bilan généralement bon de ce secteur en matière de sécurité, l'exclusion des exploitants privés d'aéronefs d'affaires de la surveillance planifiée signifie que Transports Canada « ne sait pas ce qu'il ne sait pas » et expose le secteur de l'aviation d'affaires à un risque plus élevé pouvant entraîner plus d'accidents.
Cela devrait inquiéter tout le monde, et non seulement le BST.
Diapositive 14 : A16A0032 (Îles-de-la-Madeleine)
J'aimerais revenir un instant sur le sujet des enregistreurs. Beaucoup d'entre vous savent déjà que les systèmes d'enregistrement peuvent aider les entreprises à surveiller le pilotage de leurs aéronefs. Mais j'aimerais aussi vous parler de – ou plutôt vous montrer – la différence qu'ils font dans une enquête sur un accident.
Plus tôt cette année, le BST a publié un rapport sur un autre accident mortel très médiatisé, survenu aux Îles-de-la-Madeleine, au Québec. Cet avion était immatriculé aux États-Unis, et il était piloté par un Canadien détenant une licence de pilote privé des États-Unis. Si l'avion avait été immatriculé au Canada, il aurait été assujetti à la sous-partie 604 du RAC; il relevait de ce secteur. Dans ce cas-ci, le pilote avait non seulement conçu une sorte d'enregistreur léger, mais il l'avait aussi installé à bord de l'avion, même si la réglementation ne l'exigeait pas. Cette initiative s'est révélée inestimable, car elle a permis aux enquêteurs de reconstituer en détail le déroulement du vol, à chaque instant, y compris ce qui s'est passé dans les derniers instants fatidiques.
À quel point avons-nous pu obtenir une séquence des événements détaillée? Regardez l'animation suivante, que nous avons pu réaliser après avoir téléchargé les données enregistrées.
Sans ces données et sans enregistreur léger à bord, nous aurions fait face à la même situation qu'après l'accident à Kelowna : aucune réponse claire, seulement une hypothèse.
Voilà la différence que fait un enregistreur, et c'est pourquoi le BST insiste sur l'installation obligatoire par les exploitants commerciaux et privés qui n'y sont pas actuellement tenus.
Diapositive 15 : Autres accidents d'avions d'affaires au cours des 5 dernières années :
Au cours des cinq dernières années, le BST a mené, en plus de l'enquête de Kelowna, une autre enquête sur les exploitants assujettis à la sous-partie 604; cette enquête en cours porte sur un événement de catégorie 4 :
- A18C0018 – catégorie 4 (en cours)
- Collision au sol sur l'aire de trafic : Le 15 avril 2018, un avion privé Cessna C550 Citation Bravo s'apprêtait à quitter l'aéroport international James Armstrong Richardson à Winnipeg (Manitoba) à destination de Bedford (Massachusetts). Après le démarrage des moteurs sous la supervision d'un placier au sol, le C550 s'est mis à rouler en prévision du départ. Au premier tournant de l'aire de stationnement, il y a eu perte de contrôle et l'aile droite du C550 a frappé le train avant d'un avion Bombardier Challenger 605 stationné. Le pilote du C550 a ensuite éteint les moteurs et quitté l'appareil en compagnie du seul passager à bord.
- L'aile droite du C550 a subi des dommages importants, entraînant une fuite de carburant sur le tarmac. L'aile droite du Challenger 605 a aussi été endommagée par le train avant du C550. Les services d'urgence locaux ont été avisés de la collision et de la fuite de carburant. Les services de sauvetage et de lutte contre les incendies de l'aéroport sont intervenus, et la fuite de carburant a été colmatée. Aucune blessure n'a été signalée. Le BST mène une enquête.
Voilà ce que j'avais à vous dire aujourd'hui.
En conclusion, j'aimerais de nouveau attirer votre attention sur le nombre d'incidents et d'accidents impliquant des aéronefs assujettis à la sous-partie 604. Oui, ces événements sont relativement peu nombreux si on les compare aux statistiques relatives aux sous-parties 703 et 704, et le terme clé, ici, c'est « relativement » – parce que nous ne connaissons pas le niveau d'activité.
Comment tirer des conclusions avec certitude? Il faut de meilleures données. Et comment obtenir de telles données?
Commençons par installer des enregistreurs. Ils aident non seulement les enquêteurs après un accident; ils vous aident aussi en permettant aux exploitants de contrôler le pilotage de leurs appareils, avant même que survienne un accident.
Ces mesures permettraient d'améliorer la sécurité de l'espace aérien pour tout le monde.
Merci.
Diapositive 16 : SECURITAS
Diapositive 17 : Pour nous joindre
Diapositive 18 : Mot-symbole Canada