Kathy Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Ottawa (Ontario), le 22 avril 2016
Seul le texte prononcé fait foi.
Bonjour. J’aimerais d’abord vous remercier sincèrement d’avoir trouvé le temps dans votre horaire chargé pour vous joindre à nous aujourd’hui et demain.
En regardant les occupants de cette salle, je vois d’immenses possibilités! En effet, il s’y trouve une remarquable somme d’expériences, d’idées et de perspectives. J’espère qu’au cours des deux prochains jours, nous pourrons tous profiter de cette expérience et en tirer des leçons.
Mais j’ai aussi l’intention de remettre en question certaines de ces perspectives et idées. Je veux que vous soyez forcés d’aller plus loin – et je suis assez certaine que vous le serez dans certains cas. Parce que c’est ainsi que nous améliorons la sécurité des transports : en échangeant des idées; en voyant comment d’autres ont mis en pratique certaines de ces idées; et en discutant des possibilités et des défis que recèlent ces idées.
J’estimerai que ce sommet aura été une réussite si chacun de nous en repart vendredi avec des acquis concrets, des idées de changements à implanter afin d’améliorer la circulation de l’information sur la sécurité ou l’utilisation des données sur la sécurité dans le but de cerner précisément ce qui menace cette sécurité.
Pour commencer du bon pied, laissez-moi vous expliquer pourquoi nous avons choisi d’explorer ces thèmes lors du présent sommet.
Le BST est conscient que toutes les organisations doivent trouver un compromis entre les exigences de sécurité et celles de production.
Le processus de recherche de ce compromis – entre des activités sans aucun risque (ce qui serait seulement possible si on ne faisait absolument rien) et des activités présentant un risque considérable – a été décrit par certains comme [traduction] « naviguer dans l’espace sécuritaire » Note de bas de page 1 . Et, comme vous le savez sans doute, ceux qui sont responsables de naviguer dans cet espace et de trouver cet équilibre – en fixant les objectifs et priorités, en affectant les ressources et en déterminant les règles qui régissent l’environnement d’exploitation – se trouvent généralement aux plus hauts échelons. Autrement dit, à la direction. Vos décisions peuvent avoir une incidence énorme. Toutefois, étant donné tous les risques qui guettent les entreprises et toutes les « grandes priorités » qu’elles doivent mener de front chaque jour, comment peuvent-elles s’apercevoir qu’elles débordent des limites d’une exploitation sûre, et savoir où et comment elles doivent investir en matière de sécurité?
Au cours des dernières années, les enquêtes du BST ont fait ressortir de nombreux exemples de risques qui n’ont pas été remédiés dans le réseau des transports. Dans certains cas, un problème n’était pas reconnu, soit parce que les données n’étaient pas disponibles, soit parce qu’elles n’étaient pas exploitées. Dans d’autres cas, les problèmes étaient connus, mais aucune mesure n’avait été prise en raison de processus de gestion de la sécurité déficients ou inexistants.
De fait, la majorité des accidents, graves ou non, peuvent être attribués à une défaillance dans la méthode qu’utilisent les organisations pour repérer et atténuer les dangers et gérer les risques.
Cependant, certaines compagnies estiment que la sécurité est adéquate tant qu’elles se conforment aux exigences réglementaires – soit le strict minimum. Or, ces exigences ne suffisent pas, à elles seules, à prévenir tous les risques. Par exemple, penchons-nous sur l’accident à Lac-Mégantic. Avant cet accident, rien dans la réglementation n’interdisait à une compagnie d’immobiliser sans surveillance, pendant toute une nuit et sur une voie principale en pente, un train transportant du pétrole brut. Cette pratique était « conforme aux règles », mais elle n’était certainement pas sans risque. Pourtant, aucune mesure additionnelle n’était en place pour empêcher ce train de partir à la dérive. Après l’accident, certains ont dit : « Cet accident est la faute d’une personne qui n’a pas suivi les règles ». Comme si cela expliquait tout. Ce n’est pas aussi simple que cela. Aucun accident ne peut être imputé à une seule personne ou à un seul facteur.
Il est clair que certaines entreprises réussissent mieux que d’autres à naviguer dans l’espace sécuritaire. Mais pourquoi? Cela ne se résume pas à l’existence des processus. Par exemple, il ne suffit pas d’avoir un système de gestion de la sécurité. Il faut plutôt que ces processus soient soutenus – et maintenus – par les dirigeants. Les croyances des dirigeants – c.-à-d. leurs priorités et, par-dessus tout, leur comportement – conditionnent la culture de l’entreprise, y compris sa culture de sécurité.
Par ailleurs, une gestion des risques efficace n’est possible qu’avec de bonnes données et une circulation fluide de l’information. Il faut que l’information pertinente soit transmise à temps à la bonne personne. Mais un autre facteur est encore plus important : la façon dont cette information est reçue et traitée par le destinataire ou, de manière plus générale, par l’entreprise, a une incidence énorme sur le contenu de l’information et sa méthode de transmission à l’avenir!
Au cours des deux prochains jours, nous allons voir comment la circulation de l’information est tributaire de la culture d’entreprise, et nous parlerons de son effet sur la prise de décisions. Nous allons établir des distinctions entre responsabilité personnelle et culpabilité. Nous allons aussi (du moins, je l’espère) discuter franchement de l’effet nocif d’une approche punitive sur la circulation de l’information sur la sécurité – et voir pourquoi une telle approche risque de ne pas prévenir la récurrence des erreurs humaines qui sont intrinsèques à tout système.
Par exemple, si un navire s’échoue parce que le timonier a viré à droite lorsque le capitaine lui a ordonné de virer à gauche, et si l’enquête détermine que l’un et l’autre étaient fatigués en raison des horaires à bord, le timonier devrait-il subir des mesures disciplinaires?
Tout cela a des implications directes sur les possibilités d’utiliser des enregistrements vidéo et de la parole comme sources de données supplémentaires dans le contexte d’un système de gestion de la sécurité proactif et non punitif.
Je vous invite donc à une réflexion approfondie sur ces sujets au cours des deux prochains jours. Le but est d’en arriver à une compréhension commune de ces enjeux et à une manière significative de procéder, afin de tirer pleinement parti de toutes les sources de données pour réaliser de réels progrès au chapitre de la sécurité des transports.
Notes de bas de page
Note de bas de page 1Reason, J. (1997) Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate.