Kathy Fox
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Ottawa (Ontario), le 19 mars 2015
Seul le texte prononcé fait foi.
[Diapositive 1 : Page titre]
Merci beaucoup de cette aimable présentation et de l'occasion de m'adresser à vous aujourd'hui. Je suis enchantée d'être parmi vous.
Je tiens à commencer par féliciter l'Association québécoise du transport aérien pour son 40e anniversaire – c'est toute une étape! Cela fait quatre décennies que l'AQTA s'occupe de « promouvoir et développer les intérêts des membres et de l'industrie du transport aérien » au Québec. Pour atteindre un jalon pareil, il faut une vision et un mandat clairs, de la détermination, de la persévérance et de l'esprit d'équipe. Toutes mes félicitations!
Dans dix jours, le Bureau de la sécurité des transports du Canada fêtera ses 25 ans. Notre mandat est également très clair et précis—promouvoir la sécurité des transports en menant des enquêtes rigoureuses et indépendantes, en publiant nos conclusions quant aux causes et facteurs contributifs, en cernant les lacunes de sécurité et en faisant des recommandations pour les corriger. Depuis son établissement en 1990, le BST a mené bien au-delà de 1000 enquêtes d'un bout à l'autre du pays sur les modes de transport aérien, ferroviaire, maritime et par pipeline, et a fait plus de 550 recommandations.
Dans l'ensemble, nous avons un système de transport aérien très sécuritaire au Canada. Par contre, le travail du BST consiste à rendre le transport aérien encore plus sûr en cernant les risques de sécurité qui persistent. C'est ce que le public canadien attend, sinon exige de nous.
[Diapositive 2 : Équilibrer les priorités concurrents]
Dans toute entreprise de transport, les exploitants doivent équilibrer des objectifs concurrents et de multiples priorités, entre autres la sécurité, le service à la clientèle, la productivité, l'innovation technologique, la rentabilité et le rendement des investissements des actionnaires. J'ai moi-même relevé de tels défis : de 1982 à 1992, j'ai été copropriétaire et exploitante d'une entreprise de taxi aérien et de formation au pilotage à proximité de Montréal. C'était avant le RACNote de bas de page 1 . Dans le langage d'aujourd'hui, on parlerait d'un exploitant 702Note de bas de page 2 /703Note de bas de page 3 /UFPNote de bas de page 4 avec un organisme de maintenance agréé.
Nous savons maintenant que la plupart des organisations soutiennent publiquement que « la sécurité est leur plus grande priorité ». Cependant, il y a manifestement tout lieu de croire que, pour certaines d'entre elles, c'est la rentabilité qui représente la grande priorité. Cela est en partie attribuable aux coûts élevés des initiatives de sécurité; les petits exploitants, dont les marges sont restreintes, n'ont pas toujours de tels montants à investir. S'il est facile de quantifier le coût de mise en œuvre d'une nouvelle technologie, ou d'une formation supplémentaire, ou de l'embauche d'employés additionnels, il n'est pas aussi facile de quantifier les avantages de la sécurité. Autrement dit, si l'argent qu'on économiserait en n'investissant pas dans de nouvelles initiatives de sécurité est simple à calculer, il est très difficile d'évaluer ce que cela coûterait en terme d'accroissement du risque. Prenons par exemple les fenêtres et les portes largables pour hydravions, des éléments qui ne sont pas encore obligatoires. Ou encore les systèmes d'avertissement et d'alarme d'impact, les TAWS, pour d'autres aéronefs, qui eux, sont obligatoires. Oui, certaines entreprises proactives choisissent de prendre ces mesures sans qu'elles soient obligées de le faire. Mais, je suis également persuadée que d'autres choisissent de ne pas dépenser d'argent, jusqu'à ce qu'elles soient forcées de la faire par de nouveaux règlements.
Un système interne et non punitif de notification des incidents est l'un des outils qui pourraient aider à mieux quantifier les avantages des initiatives de sécurité. Ainsi, si vos employés n'ont aucune crainte à signaler les « quasi-collisions », vous pourrez examiner de près les facteurs qui les ont causées pour ensuite déterminer les mesures correctives non punitives qui pourraient s'imposer afin d'éviter toute répétition. Ces mesures correctives pourraient comprendre, par exemple, la formation des équipages ou une révision des procédures d'utilisation normalisées ou des méthodes de maintenance des aéronefs. Tout cela est étroitement lié à la culture de sécurité d'une organisation. Les employés ont-ils vraiment confiance qu'ils peuvent signaler de pareils incidents? Ou craignent-ils plutôt d'être « blâmés » ou « punis »?
En partant du principe qu'une entreprise a une culture de sécurité saine, un enregistreur de bord pourrait être d'une aide précieuse pour cerner les incidents; la surveillance des données de vol qui en découlerait pourrait offrir un portrait plus réaliste des opérations normales. Par exemple, la surveillance des données de vol pourrait aider les exploitants à déterminer dans quelle mesure, et à quelle fréquence, les pilotes s'approchent des limites de l'exploitation sûre, ou encore faire ressortir les déviations par rapport aux procédures d'exploitation normalisées, comme les politiques sur la remise des gaz sans égard à la faute.
[Diapositive 3 : Faits établis récurrents]
Même sans enregistreur de bord, toutefois, le BST a cerné plusieurs facteurs contributifs et de causalité qui reviennent encore et encore, en particulier dans les accidents mettant en cause des transporteurs assujettis à la sous-partie 703. Ces facteurs comprennent le manque d'expérience et la formation insuffisante des pilotes, ainsi que des lacunes dans la prise de décisions des pilotes, en particulier par mauvais temps. Il y a aussi la pression exercée par les clients, les adaptations aux procédures d'exploitation normalisées de l'entreprise, la manœuvre des aéronefs (les décrochages et les approches non stabilisées plus particulièrement), et la question du contrôle opérationnel.
Ajoutons que s'il n'existe pas d'accident « typique » pour un exploitant 703 où tous ces facteurs sont en jeu, il existe des cas qui démontrent très clairement certains d'entre eux.
Un très bon exemple est notre enquête sur l'écrasement en 2010 d'un Eurocopter AS350-BA au nord de Sept-Îles, au QuébecNote de bas de page 5 .
[Diapositive 4 : Sept-Îles (Québec) (A10Q0132)]
Le 17 août 2010, peu après 11 h, le pilote et 3 passagers quittent Sept-Îles pour effectuer un vol d'environ 100 milles marins vers le nord, selon les règles de vol à vue, ou VFR, à destination de Poste Montagnais, au Québec. Cinquante minutes après le décollage, le système de contrôle en vol de l'entreprise indique que l'hélicoptère se trouve à 22 milles marins au nord de Sept-Îles et ne bouge plus. Une recherche permet de découvrir l'épave sur un plateau. Il n'y a pas eu d'incendie, mais l'aéronef a été détruit par l'impact, et les 4 occupants ont perdu la vie.
Au printemps 2010, le pilote avait entrepris sa première saison comme pilote d'hélicoptère commercial chez cet exploitant. Au moment de l'événement, le pilote avait accumulé environ 235 heures de vol, y compris 113 heures comme commandant de bord.
Hydro-Québec avait nolisé l'hélicoptère pour transporter 3 passagers et 300 livres de bagages à Poste Montagnais; un autre vol, effectué par un aéronef à voilure fixe, devait transporter de l'équipement additionnel. Toutefois, les passagers se sont présentés avec environ 760 livres d'outils et ont insisté pour que ceux-ci soient transportés à bord de l'hélicoptère. C'est la raison pour laquelle le pilote a réduit de 75 % à 60 % la quantité prévue de carburant à bord, soit assez pour 2 heures de vol, pour effectuer un trajet qui devait durer 1 heure et 15 minutes. Ainsi, l'hélicoptère a décollé avec presque 400 livres en trop, et une charge de carburant réduite pour composer avec tout imprévu pendant le vol.
[Diapositive 5 : Trajectoire de vol prévue et déviation (A10Q0132)]
Le mauvais temps a forcé l'exploitant à reporter le départ à plusieurs reprises. Lorsque l'hélicoptère a finalement pu décoller dans des conditions météorologiques marginales avec un plafond bas et une visibilité limitée, le pilote avait prévu suivre les lignes électriques jusqu'à la vallée de la rivière Moisie, puis suivre la voie ferrée dans la vallée de la rivière Nipissis vers le nord, jusqu'à la destination. Pour des raisons que nous n'avons pu confirmer, le pilote n'a pas suivi la voie ferrée; il a plutôt continué de survoler à basse altitude la rivière Moisie pendant environ 8 minutes. L'hélicoptère a ensuite mis le cap vers le nord-est, vers des montagnes, avant de faire demi-tour vers la rivière. Étant donné la diminution des réserves de carburant de l'hélicoptère, et la détermination du pilote de terminer sa mission plutôt que de rentrer à la base, il a probablement choisi de prendre un raccourci vers l'est dans l'espoir de rejoindre la vallée de la rivière Nipissis. Des nuages cachaient le sommet des montagnes, mais le pilote a probablement cru qu'il pourrait survoler le plateau à basse altitude.
Le pilote a poursuivi le vol dans des conditions qui étaient inférieures aux minima météorologiques des règles de vol à vue (VFR), situation qui a accru le risque de perte de repères visuels au sol. Dans ces conditions météorologiques marginales, le pilote a perdu le contact visuel avec le sol, puis la maîtrise de l'aéronef, ce qui s'est soldé par un impact avec le relief.
[Diapositive 6 : Faits établis quant aux risques (A10Q0132)]
Je le répète, il ne s'agit là que d'un seul accident, mais il soulève – et fait ressortir – des enjeux communs à d'autres exploitants 703. Même s'il s'agit d'un accident d'hélicoptère, ces enjeux sont les mêmes pour les aéronefs à voilure fixe. Par exemple :
- Lorsque les passagers d'un important client se présentent pour un vol avec un excédent de bagages, ils exercent une pression implicite qui pourrait mener le transporteur et le pilote à permettre un vol surchargé.
- Si l'on ne pèse pas les bagages, il est impossible de calculer exactement la masse au décollage, et l'hélicoptère risque de décoller alors qu'il pèse plus que la masse maximale permise, ce qui accroît le risque d'accident à cause d'une surcharge.
- Lorsque des pilotes inexpérimentés sont confrontés aux pressions opérationnelles seuls et sans soutien particulier de la part de la compagnie, ils peuvent être influencés à prendre des décisions les mettant à risque ainsi que leurs passagers.
Devant de tels faits, nous poussons plus loin notre enquête afin de comprendre « pourquoi ». Par exemple, comment l'exploitant gérait-il les risques opérationnels? Quel niveau de contrôle opérationnel et de supervision des activités l'entreprise avait-elle?
Et si l'exploitant ne gère pas efficacement ces risques, nous examinons le tout de plus près encore pour déterminer si l'organisme de réglementation a relevé des problèmes dans cette entreprise. Si non, pourquoi? Si oui, comment se fait-il que l'intervention de cet organisme n'ait pu corriger ces pratiques d'exploitation non sécuritaires? Citons en exemple l'enquête (A10Q0098) du BST sur l'écrasement mortel, en juin 2010, d'un Beech King Air au départ de l'aéroport de Québec, dans lequel les 2 pilotes et les 5 passagers ont perdu la vie. Dans ce cas-là, le Bureau a conclu que Transports Canada (TC) avait pris d'importantes mesures — à noter que je parle ici d'inspections de validation de programme, ou IVP —, mais celles-ci n'avaient pu garantir l'adhésion aux règlements, ce qui a permis à des pratiques non sécuritaires de persister.
[Diapositive 7 : Gestion des ressources de l'équipage (CRM)]
Autre enjeu important pour le BST : le concept de gestion des ressources de l'équipage, ou CRM. La formation qu'exige actuellement Transports Canada est désuète. Elle ne comprend pas les techniques et le contenu les plus récents. De plus, les instructeurs ne sont pas tenus de détenir de reconnaissance professionnelle officielle et les cours n'ont aucun créneau fixe ni durée établis. Dans le cas d'exploitants plus modestes, comme les pilotes de taxis aériens (703) et de services aériens de navette (704)Note de bas de page 6 , aucune formation n'est obligatoire, comme beaucoup d'entre vous le savent – malgré une recommandation du BST faite en 2009 qui exigeait de façon explicite qu'une telle formation soit obligatoire.
Toutefois, il faut bien admettre que TC a agi depuis. En 2012, un groupe de discussion composé de représentants de TC et du secteur a présenté un rapport qui proposait des éléments d'une norme plus actuelle en matière de formation CRM pour la Partie VII – Services aériens commerciaux. Plus tard cette année-là, le Comité de réglementation de l'Aviation civile (CRAC) a ordonné la conception d'une norme et d'un règlement contemporains sur la formation CRM pour les sous-parties 702, 703, 704 et 705 du RAC.
Toutefois, on ne sait toujours pas si cette nouvelle norme de formation et les documents d'orientation de TC seront plus ou moins détaillés que la norme courante ni quand cette nouvelle norme entrera en vigueur. On ne sait pas non plus comment TC fera en sorte que les exploitants appliquent la nouvelle norme de formation de manière à ce que les équipages de conduite acquièrent et tiennent à jour des compétences CRM efficaces. Par conséquent, le Bureau craint que, sans une approche exhaustive et intégrée à l'égard de la CRM de la part de TC et des exploitants aériens, il se peut que les équipages de conduite ne mettent pas systématiquement en pratique une CRM efficace.
[Diapositive 8 : Systèmes de gestion de la sécurité (SGS)]
Voici un autre sujet qui préoccupe le Bureau : les systèmes de gestion de la sécurité, ou SGS.
Je sais pertinemment que tous les exploitants aériens ne sont pas tenus d'avoir un SGS. Cela dit, il incombe à chaque entreprise de transport de gérer ses risques de sécurité, et un SGS offre un excellent cadre pour le faire. S'il est mis en œuvre correctement, il permet aux entreprises de déceler les problèmes avant qu'ils se manifestent.
Cependant, le passage à un système de gestion de la sécurité doit être accompagné d'une surveillance réglementaire appropriée. Il doit inclure la vérification proactive des processus de sécurité des entreprises, une formation pratique et théorique continue et des inspections classiques permettant d'assurer le respect de la réglementation en vigueur.
Je reviendrai sur ces points dans un instant, après avoir abordé le dossier des accidents d'aviation au Canada dans son ensemble. Comme je l'ai dit plus tôt, le système de transport aérien au Canada
est généralement très sécuritaire, surtout en ce qui a trait aux transporteurs plus importants, qui n'accusent qu'un seul accident mortel au cours des 10 dernières annéesNote de bas de page 7 . [Diapositive 9 : Accidents : 703 c. les autres catégories] Malheureusement, le dossier des transporteurs plus modestes est moins bon. Pour la période de 10 ans qui s'est terminée en décembre 2014, 57 % de tous les accidents d'aviation commerciale sont survenus dans le cadre d'activités menées en vertu de la sous-partie 703, et cette proportion bondit à 93 % si l'on ajoute les sous-parties 702 et 704. Au total, 63 % des pertes de vies sont survenues chez des exploitants relevant de la sous-partie 703, ou 95 % si l'on ajoute les exploitants assujettis aux sous-parties 702 et 704.
Ces statistiques sont bouleversantes et elles ont joué un rôle clé dans ma décision d'annoncer, en novembre dernier, que le BST procéderait à une enquête sur les questions de sécurité associées aux activités de taxi aérien.
[Diapositive 10 : Enquête sur les questions de sécurité (SII)]
Les enquêtes sur les questions de sécurité (également appelées enquêtes de catégorie 4 ou SII) ont une portée plus large que nos enquêtes normales sur les accidents. À compter de mai, nous adopterons une approche en deux étapes. En bref, à la première étape, nous passerons environ 6 mois à analyser des données, des rapports d'accident et des études d'autres groupes et agences depuis les 15 dernières années, le tout pour cerner des tendances et des enjeux de sécurité communs. À la deuxième étape, qui pourrait durer environs 12 mois, nous discuterons de ces enjeux avec les exploitants, le ministère et d'autres intervenants. Nous analyserons ensuite nos conclusions pour préparer une ébauche de rapport préliminaire, avant de faire rapport publiquement sur ce que nous aurons appris. Cette étape pourrait également comprendre la publication de recommandations, si nous le jugeons nécessaire. Notre équipe se composera d'enquêteurs et d'experts en analyse statistique et en performance humaine.
[Diapositive 11 : Liste de surveillance du BST]
L'annonce d'une SII n'était que l'un des dévoilements importants que nous avons faits en novembre. L'autre portait sur la Liste de surveillance du BST, un document qui cerne les enjeux qui présentent les risques les plus graves pour le système de transport du Canada. Pour ceux qui ne le sauraient pas, le BST a publié sa toute première Liste de surveillance en 2010. Une seconde publication a suivi en 2012, pour exposer les progrès réalisés dans plusieurs domaines. D'autres progrès nous ont permis de mettre à jour la Liste de surveillance en 2014, mais il reste certains enjeux pour lesquels peu de progrès n'a été réalisé; citons entre autres les accidents en phase d'approche et d'atterrissage, les risques de collision en piste, l'impératif, pour les entreprises, de mettre en place des mesures qui les aideront à gérer la sécurité, et pour le gouvernement de superviser ces processus et d'agir lorsqu'ils ne fonctionnent pas.
Je répète ce que j'ai dit il y a quelques instants lorsque j'ai parlé des SGS, car l'enjeu est suffisamment important. Idéalement, tout gouvernement mettrait en place une réglementation qui exigerait que toutes les entreprises de transport aient des processus formels de gestion de la sécurité. Et idéalement, tout gouvernement superviserait ces processus de façon équilibrée en utilisant une combinaison d'inspections de conformité et de vérifications d'efficacité.
Étant moi-même ancienne propriétaire et exploitante d'une petite entreprise de taxi aérien, je comprends que les entreprises ne souhaitent pas toujours qu'on leur impose plus de règlements et plus de supervision gouvernementale. Pourtant, la réglementation peut être un moyen efficace d'assurer des conditions équitables dans un environnement très concurrentiel, surtout lorsque les initiatives de sécurité entraînent des dépenses. Parfois, un règlement pourrait bien être la seule façon d'assurer la sécurité du public.
D'ailleurs, je comprends que les petites et moyennes entreprises n'ont peut-être pas les moyens d'investir dans de la technologie complexe ou d'embaucher des employés additionnels. Ça me rappelle un vieux dicton : « Si vous pensez que la sécurité coûte cher, attendez d'avoir un accident! » Et lorsque l'on prend en considération ces coûts (le coût possible en vies humaines, les coûts des réparations d'équipement, la perte de clients, la perte de réputation), voilà autant de raisons de mener une analyse des risques, puis de mettre en place des mesures d'atténuation pour réduire les risques ou les conséquences d'un accident. C'est cela, la gestion du risque.
En terminant, je me sens un peu comme si l'on m'avait invité à dîner, et voilà que je me mets soudainement à offrir des conseils pour rénover votre maison. Toutefois, la confiance du public est absolument essentielle à la viabilité du secteur de l'aviation au Canada. C'est pourquoi le BST va continuer d'insister sur des changements qui vont promouvoir la sécurité des transports, afin que les Canadiens et Canadiennes puissent avoir confiance lorsqu'ils montent à bord d'un aéronef commercial dans notre pays, peu importe la taille de l'aéronef ou l'importance de l'exploitant. Nous espérons pouvoir compter sur l'appui engagé de l'AQTA et de ses membres pour placer la barre encore plus haut en matière de sécurité.
[Diapositive 12 : Des questions?]
Je vous remercie de votre attention. Je serai heureuse de répondre à quelques questions.
[Diapositive 13 : Mot-symbole « Canada »]
Notes de bas de page
Note de bas de page 1Règlement de l'aviation canadien
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Note de bas de page 2702 fait référence aux avions qui effectuent du travail aérien, en particulier ceux qui transportent des personnes autres que des membres d'équipage de conduite, et qui font le remorquage d'objets ou l'épandage de produits.
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Note de bas de page 3703 fait référence aux avions monomoteurs ou multimoteurs (autres que ceux à turboréacteur) d'une masse maximale homologuée au décollage de 19 000 lb ou moins, et dont la configuration prévoit au plus neuf sièges, sans compter les sièges pilotes.
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Note de bas de page 4Unité de formation au pilotage
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Note de bas de page 5Rapport d'enquête A10Q0132 du BST
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Note de bas de page 6La sous-partie 704 fait référence à deux types d'aéronefs : les aéronefs multimoteurs d'une masse maximale homologuée au décollage de 19 000 lb ou moins, et dont la configuration prévoit de 10 à 19 sièges inclusivement, sans compter les sièges pilotes; et les aéronefs à turboréacteurs dont la masse maximale sans carburant ne dépasse pas 50 000 lb et qui sont autorisés à transporter au plus 19 passagers.
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Note de bas de page 7Vol 6560 de First Air (Resolute Bay)