Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) demande à Transports Canada d’assurer une surveillance plus rigoureuse de la manière dont les chemins de fer évaluent l’aptitude médicale au travail des employés occupant un poste essentiel à la sécurité. Cet appel est lancé à la suite d’une enquête (R23E0079) menée sur une collision survenue en 2023 entre deux trains du Canadien National (CN) près de Wainwright (Alberta), qui a révélé qu’un mécanicien de locomotive avait été autorisé à travailler malgré des évaluations médicales incomplètes sur son diabète. Les faits établis dans cette enquête ont amené le Bureau à émettre une recommandation et une préoccupation liée à la sécurité. 

Le 8 août 2023, le train 115 du CN circulait en direction ouest sur la subdivision de Wainwright lorsqu’il est entré en collision latérale avec un autre train du CN. La collision a provoqué le déraillement des deux locomotives de tête et de deux wagons du train 115, ainsi que de six wagons de l’autre train. 

L’enquête a permis de déterminer que le train 115 avait franchi un signal d’arrêt alors qu’il était conduit par un stagiaire sous la supervision d’un mécanicien de locomotive. Alors que le train approchait du signal, le mécanicien de locomotive n’a pas répondu aux multiples demandes d’aide du stagiaire, ce qui a retardé la décision du stagiaire de serrer les freins. Le mécanicien de locomotive subissait un déclin important de ses fonctions cognitives, ce qui nuisait à sa capacité de contrôler le train et d’encadrer le stagiaire. Sans directives appropriées, le stagiaire n’a pas serré les freins suffisamment pour immobiliser le train avant le signal. Une rupture dans la communication et la conscience situationnelle commune parmi les membres de l’équipe ont contribué à leur réaction tardive. 

Le mécanicien de locomotive était atteint de diabète de type 1. L’enquête a permis de déterminer que plusieurs évaluations annuelles obligatoires sur le diabète étaient incomplètes, mais avaient été acceptées par le CN, ou n’avaient tout simplement pas eu lieu, privant ainsi la compagnie de tous les renseignements nécessaires pour déterminer si l’état de santé du mécanicien de locomotive était stable. 

L’enquête a également révélé que Transports Canada n’avait pas effectué d’audits de la conformité du CN avec le Règlement médical des chemins de fer au cours des 12 années précédant l’accident. Puisqu’aucun audit n’a été effectué, les lacunes dans les évaluations médicales du mécanicien de locomotive n’ont pas été relevées dans le cadre d’une surveillance réglementaire.  

Recommandation  

À la suite de l’enquête, le BST demande à Transports Canada de mettre en place des activités régulières de surveillance de la conformité des chemins de fer avec le Règlement médical pour les postes essentiels à la sécurité ferroviaire afin de s’assurer que les évaluations de l’aptitude médicale au travail des employés occupant un poste essentiel à la sécurité sont réalisées comme il se doit (recommandation R26-01 du BST). 

Préoccupation liée à la sécurité 

L’enquête a révélé par ailleurs que les lignes directrices utilisées par les chemins de fer pour évaluer l’aptitude médicale au travail des employés atteints de diabète ne sont pas conformes aux recommandations publiées par Diabète Canada. Par conséquent, le Bureau estime qu’il est préoccupant que les lignes directrices contenues dans le Manuel du règlement médical des chemins de fer, utilisées pour évaluer l’aptitude médicale au travail des employés des chemins de fer occupant un poste essentiel à la sécurité ayant reçu un diagnostic de diabète, ne soient pas conformes aux recommandations publiées par Diabète Canada, ni aux lignes directrices en matière de certification médicale utilisées dans les secteurs du transport aérien et maritime, qui relèvent également de la surveillance réglementaire de Transports Canada. 

Voir la page d’enquête pour obtenir de plus amples renseignements.