Communiqué

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Des pratiques d’immobilisation de train ont mené à un mouvement non contrôlé mortel en décembre 2018

Dartmouth (Nouvelle-Écosse), le 26 janvier 2021 — Dans son rapport d’enquête (R18M0037) publié aujourd’hui portant sur un mouvement de train non contrôlé mortel, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé que la sécurité des opérations ferroviaires pourrait être compromise si les diverses directives, règles ou instructions d’exploitation en vigueur ne sont pas interprétées et appliquées correctement.

Le 4 décembre 2018, vers 8 h 27, heure normale de l’Atlantique, une rame de deux wagons est partie à la dérive en direction ouest, sur la voie de tiroir ouest, au triage Edmundston du Canadien National (CN), à Edmundston (Nouveau-Brunswick). Le wagon de tête a heurté une locomotive menée qui circulait en sens inverse. Le chef de train stagiaire, qui se tenait sur le marchepied de la locomotive, a été coincé entre la locomotive et le wagon de tête, et a subi des blessures mortelles. Il n’y a eu aucun déraillement, et aucune marchandise dangereuse n’était en cause.

Les deux wagons avaient été temporairement laissés sur la voie de tiroir ouest; ils n’étaient immobilisés que par les freins d’urgence, et l’équipe les considérait comme étant sous surveillance, conformément à la règle 112 du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada (REF). Si les wagons avaient été considérés comme étant sans surveillance, les employés auraient été tenus de les immobiliser en serrant les freins à main des deux wagons et en effectuant une vérification de l’efficacité de freinage. L’enquête a permis de déterminer que ni la règle 112 du REF, ni les instructions de la compagnie de chemin de fer, ni la formation des employés n’énoncent clairement les facteurs et les risques qui doivent être pris en compte lorsqu’un employé doit décider s’il est assez proche pour intervenir efficacement afin d’immobiliser un mouvement non contrôlé de matériel roulant.

En outre, l’enquête a révélé que l’efficacité des freins des deux wagons avait été réduite en raison de contamination par la glace lors de déplacements antérieurs dans le triage, et que, par conséquent, la force retardatrice totale engendrée par les freins des deux wagons était insuffisante pour empêcher la rame de partir à la dérive. Dans des conditions d’exploitation hivernales, le serrage régulier des freins sert à les conditionner afin d’empêcher la neige et la glace de s’accumuler entre les semelles de frein et les roues. Si les freins du matériel roulant ne sont pas correctement conditionnés en hiver, leur efficacité peut être compromise, ce qui augmente le risque d’un mouvement non contrôlé.

Les mouvements imprévus ou non contrôlés d’équipement ferroviaire font partie de la Liste de surveillance 2020 du BST, et sont l’un des principaux enjeux de sécurité qu’il faut s’employer à régler pour rendre le système de transport canadien encore plus sûr.

Quatre jours après l’événement, soit le 8 décembre 2018, le CN a publié deux bulletins concernant les wagons laissés sans surveillance dans le triage Edmundston.

En mars 2019, le BST a envoyé à Transports Canada (TC) un avis de sécurité ferroviaire (RSA 02/19) intitulé « Immobilisation de wagons qui sont considérés comme étant “surveillés” durant les opérations de manœuvre de triage ». Le BST a également envoyé des copies au CN, au Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) et à l’Association des chemins de fer du Canada.

En réponse à l’avis de sécurité, le CN a déclaré que la règle 112 du REFC était assez claire et que des instructions spéciales étaient déjà en place en ce qui concerne les articles (i) et (iv). En ce qui a trait au CP, la réponse de la compagnie indiquait que la définition de « sans surveillance » de la règle 112 du REF était claire et qu’on avait enseigné de nouveau les règles et procédures du CP aux employés concernés dans les quatre mouvements non contrôlés de wagons dans les triages du CP en 2018.

TC, en réponse à l’avis de sécurité du BST et suite à sa propre enquête en vertu de la partie II du Code canadien du travail, a déclaré qu’il jugeait que les wagons avaient été laissés sans surveillance et a fait remarquer qu’une lettre de non-conformité avaient été envoyée au CN. En outre, TC a exprimé son intention de collaborer davantage avec l’industrie pour s’assurer de la bonne compréhension de ce qu’est un matériel laissé sans surveillance et pour déterminer si des lignes directrices supplémentaires étaient nécessaires.

Voir la page d’enquête pour plus d’information.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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