Communiqué

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Des lacunes en matière de formation et un manque d’expérience de l’équipe comptent parmi les facteurs ayant mené à un mouvement non contrôlé de wagons en 2018 à Toronto (Ontario)

Gatineau (Québec), le 22 juillet 2020 — Dans son rapport d’enquête (R18H0039) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a établi que le manque de connaissance des secteurs du triage, les lacunes en matière de formation des membres de l’équipe et le jumelage d’opérateurs inexpérimentés ont entraîné un mouvement non contrôlé d’une manœuvre de triage à la gare de triage de Toronto (Ontario) du Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) en 2018.

Le 14 avril 2018, un contremaître et un aide de triage effectuaient des manœuvres à la gare de triage de Toronto du CP à l’aide d’un système de télécommande de locomotive. Après l’attelage des locomotives aux wagons sur la voie F-11, le contremaître n’a pas réussi à raccorder les boyaux de freins entre les locomotives et le wagon de tête, car le boyau du wagon de tête était mal aligné. Par conséquent, le contremaître a décidé de procéder au déplacement des 88 wagons de marchandises, dont le poids total était de 6400 tonnes, dans une pente descendante et sans freins à air en état de fonctionnement. Le contremaître n’avait communiqué à personne cette manœuvre.

À mesure que les 88 wagons sortaient de la voie F-11 vers l’est, le contremaître est descendu près de l’aiguillage L4, mais n’était pas en mesure de contrôler le mouvement sur la pente de la voie de raccordement Staines en utilisant uniquement les freins de locomotive. Les wagons sont partis à la dérive vers l’est, vers une pente à 0,88 %, où ils ont ensuite passé un signal d’arrêt et ont pénétré dans la voie principale de la subdivision de Belleville du CP. Les wagons ont poursuivi leur course sur une distance d’environ trois milles sur la voie principale, à une vitesse qui a atteint 17 mi/h, avant de traverser un passage à niveau public. Le train de manœuvre s’est immobilisé après que l’aide affecté à la manœuvre eut serré les freins à main des deux locomotives et du premier wagon, et que le train de manœuvre eut atteint une pente ascendante. L’événement n’a entraîné ni déraillement ni collision. Aucune personne n’a été blessée.

L’enquête a démontré que le contremaître croyait que les freins à air étaient seulement nécessaires lors des manœuvres par lancement à l’ouest dans la gare de triage. Même si le contremaître avait déjà effectué des mouvements sans serrer les freins à air des wagons de marchandises dans ce secteur du triage, il n’avait jamais manœuvré autant de wagons que ce jour-là. De plus, le contremaître n’était pas conscient des risques auxquels il s’exposait à effectuer une manœuvre dans une pente descendante de la voie de raccordement alors les freins à air n’étaient pas raccordés aux wagons. Malgré sa formation et son expérience antérieure en la matière, le contremaître n’avait pas les connaissances pour être aux commandes des rames de wagons longues et lourdes, en toute sécurité, dans la pente descendante de ce secteur du triage.

Au moment de l’événement à l’étude, les deux membres de l’équipe étaient employés par la compagnie depuis moins d’un an. Malgré l’inexpérience relative du contremaître et de l’aide, le contremaître de triage a été affecté à ce poste puisqu’il était le membre de l’équipe de triage ayant le plus d’ancienneté parmi les deux. Si l’expérience liée à une tâche particulière n’est pas expressément prise en considération au moment d’attribuer les rôles, des employés inexpérimentés pourraient être jumelés, ou être chargés d’accomplir des tâches peu familières, ce qui accroît alors le risque d’erreur. Depuis 2007, le BST a achevé sept enquêtes (y compris celle sur l’événement à l’étude) qui soulignent les risques associés au jumelage de membres d’équipe peu expérimentés pour effectuer des affectations de triage. Le Bureau a également exprimé des inquiétudes à l’égard du fait qu’en l’absence de mesures d’atténuation des risques additionnelles, le jumelage d’opérateurs de locomotive télécommandée inexpérimentés de poursuivra dans les gares de triage, avec un risque correspondant que des conséquences négatives continuent de se produire.

Depuis l’accident, le CP a publié un bulletin d’exploitation exigeant que, pour chaque 3000 tonnes, au moins cinq wagons soient équipés de freins à air fonctionnels lorsque des manœuvres de déplacement d’est en ouest sont effectuées à la gare de triage de Toronto. Par ailleurs, la compagnie a apporté des modifications à ses procédures liées aux locomotives télécommandées et a intégré la formation en matière de locomotives télécommandées dans le programme de gestion de la connaissance de son système de gestion de la sécurité. De plus, Transports Canada a mené plusieurs inspections de la performance des équipes pour vérifier la conformité au bulletin d’exploitation du CP.

Voir la page d’enquête pour obtenir plus d’information.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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