Communiqué

strong>10 juin 2020 — Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) recommande que Transports Canada, les compagnies de chemin de fer et leurs représentants syndicaux travaillent ensemble afin de réduire le nombre de mouvements non contrôlés dans les gares de triage, plus particulièrement ceux causés par le déplacement des wagons sans utiliser les freins à air — une tâche courante appelée « manœuvres sans frein à air ». Cette recommandation découle de l’enquête du BST (R17W0267) sur le décès d’un employé en 2017 à la suite du mouvement non contrôlé d’un wagon dans la gare de triage de Melville, en Saskatchewan.

Le 22 décembre 2017, deux employés du Canadien National (CN), une contremaître et un aide étaient affectés au service de manœuvre et effectuaient des manœuvres d’aiguillage dans une gare de triage à Melville, en Saskatchewan. Les manœuvres se faisaient en poussant les wagons avec une locomotive télécommandée, en libérant les wagons et en les laissant rouler sur leur propre élan vers la voie prévue, sans utiliser les freins à air d’aucun des wagons. Il s’agit d’une opération industrielle connue sous le nom de « manœuvre par lancement ». Après avoir tenté de lancer un groupe de trois wagons chargés dans une courte pente ascendante avec une vitesse insuffisante, les wagons ont perdu leur élan et ont commencé à redescendre de façon non contrôlée. La contremaître, chargée de l’affectation, a couru vers les wagons, est montée sur le wagon de tête et a tenté de serrer le frein à main, mais l’efficacité du frein à main était compromise. Par conséquent, les wagons n’ont ni arrêté ni ralenti. Ils ont continué à rouler sur la voie, percutant bout à bout le groupe de wagons immobilisés, coinçant la contremaître entre des wagons. Par suite de la collision, la contremaître a été mortellement blessée.

L’enquête a révélé que l’expérience limitée de l’équipe a probablement contribué à la décision de manœuvrer par lancement trois wagons chargés à une vitesse insuffisante dans une pente ascendante. Il a également été déterminé qu’il y avait un manque de communication entre les deux employés. Si les membres d’équipe ne reçoivent aucune formation sur la gestion des ressources en équipe améliorée pour développer les compétences de coordination et de communication de l’équipe, il existe un risque accru qu’une communication inadéquate dans l’équipe mène à une exploitation non sécuritaire. Dans l’événement en question, aucun des membres de l’équipe n’avait suivi de formation officielle sur la gestion des ressources en équipe. Les membres d’équipe n’avaient pas non plus discuté de la possibilité de manœuvrer par lancement des wagons sur une pente ascendante ni des attentes quant à la manière dont cette manœuvre serait effectuée.

« Manœuvrer des wagons sans utiliser les freins à air dans les gares de triage est une pratique courante dans l’industrie ferroviaire, mais qui exige un certain degré de compétence, d’expérience et de jugement pour être effectuée en toute sécurité », affirme la présidente du BST, Kathy Fox. « Depuis 2009, il y a eu 185 événements impliquant des " manœuvres sans frein à air ", et ces chiffres sont en hausse. Cela nous indique que les mesures de contrôle actuelles ne sont pas suffisantes pour réduire le nombre de mouvements non contrôlés. »

À la lumière de cette enquête, le Bureau recommande que Transports Canada collabore avec l’industrie ferroviaire et ses représentants syndicaux pour déterminer les causes sous‑jacentes des mouvements non contrôlés qui se produisent lors de « manœuvres sans frein à air », et pour élaborer et mettre en œuvre des stratégies ou des exigences réglementaires visant à réduire leur fréquence.

Dans l’événement à l’étude, on a constaté que les deux membres de l’équipe étaient qualifiés, mais relativement inexpérimentés. En raison de l’importante rotation du personnel dans l’industrie ferroviaire ces dernières années, il n’est pas rare que les deux employés les moins chevronnés et les moins expérimentés travaillent ensemble dans une gare de triage. À la lumière de ce roulement continu et des conséquences négatives potentielles lorsque des employés inexpérimentés sont jumelés dans les gares de triage, le Bureau craint que, sans mesures d’atténuation supplémentaires, les employés inexpérimentés continuent d’être jumelés dans les gares de triage, avec un risque correspondant de conséquences négatives continuent de se produire.

Depuis l’accident, le CN a modifié la configuration de la voie à la gare de triage de Melville et a interdit les manœuvres par lancement sur des pentes ascendantes. Le CN a également recensé 857 wagons-trémies découverts similaires dans son parc de wagons et les a tous inspectés, en particulier dans la zone du support du levier coudé, afin de garantir une utilisation sûre.

Consultez la page d’enquête pour obtenir plus d’information.