Communiqué

Une perte de maîtrise a mené à un écrasement d’avion mortel en 2023

Toronto (Ontario), 11 juillet 2024 — Aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A23O0028) sur une collision mortelle entre un aéronef Cessna 208B Caravan exploité par Wilderness North Air et le relief.

Le 28 février 2023, l’aéronef a quitté l’aéroport de Nakina (Ontario) pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue (VFR) à destination de l’aéroport de Fort Hope (Ontario) avec deux pilotes à bord. Le commandant de bord désigné, qui devait initialement effectuer le vol VFR de jour en solo, a changé de plans après que l’exposé matinal eut révélé qu’il devait y avoir des rafales de vent. Un pilote qui n’était pas en service, et qui avait plus d’expérience, a proposé de se joindre à lui, bien qu’il n’eût pas de tâches de vol assignées.

L’aéronef n’est pas arrivé à destination; on a ensuite signalé sa disparition au Centre conjoint de coordination de sauvetage, qui a lancé des recherches aériennes qui se sont poursuivies jusqu’au 4 mars 2023, date à laquelle l’épave de l’aéronef a été retrouvée et les 2 pilotes, mortellement blessés. Il n’y avait pas de radiobalise de repérage d’urgence à bord, car elle avait été retirée en vue de sa recertification.

D’après l’impact à grande vitesse et à angle moyen, l’enquête a permis de déterminer qu’une perte de maîtrise s’est produite. Cependant, les renseignements disponibles étaient insuffisants pour en déterminer la cause. Les deux pilotes détenaient la licence et les qualifications appropriées pour le vol VFR, et rien n’indique que la fatigue ou des facteurs médicaux ont nui à leur rendement. Les dossiers de l’aéronef ne faisaient état d’aucune défectuosité au moment de l’événement. L’enquête a permis de déterminer plusieurs facteurs de risque qui auraient pu contribuer à l’événement, notamment le vol VFR dans des zones où les conditions météorologiques étaient défavorables, la surveillance par la direction, la dynamique de groupe, la formation de l’équipage, l’arrimage des cargaisons et les opérations sans radiobalise de repérage d’urgence.

À la suite de l’événement, l’exploitant a pris des mesures pour atténuer les risques au moyen de formation et de technologie supplémentaires. Il a ajouté les manœuvres de sortie d’une assiette anormale au programme de formation de l’aéronef et a commencé à moderniser ses aéronefs 208B au moyen de vision synthétique pour améliorer la conscience situationnelle des pilotes, ainsi que de surveillance dépendante automatique en mode diffusion pour améliorer la collecte de données et le suivi des vols. Deux de ses trois aéronefs ont ce système actuellement, et le troisième sera modernisé dès que possible.

Voir la page d’enquête pour obtenir de plus amples renseignements.