Communiqué

Aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A21F0210) sur l’atterrissage d’urgence d’un aéronef Mitsubishi CL-600-2D24 exploité par Jazz Aviation a l’aéroport international de Los Angeles (Californie, États-Unis) en 2021.

Le soir du 29 novembre 2021, l’aéronef a décollé de l’aéroport international de San Diego (États-Unis) à destination de l’aéroport international de Vancouver (Colombie-Britannique) avec à son bord quatre membres d’équipage et 69 passagers. L'aéronef a décollé à gauche de l’axe de piste et les roues du train d’atterrissage principal gauche ont heurté trois feux de bord de piste, endommageant ses pneus et ses volets, avant que sa trajectoire ne soit corrigée vers l’axe de piste. L’équipage de conduite ne s’est pas rendu compte de l'incident, croyant que les bruits et les vibrations correspondaient à un contact normal avec les feux d’axe de piste encastrés.

Peu après, pendant la montée vers l'altitude de croisière, l'équipage de conduite a détecté un déséquilibre de carburant qu’il a été incapable de corriger. L’équipage a coupé le moteur droit et a déclaré une situation d'urgence avant d'être dérouté vers l’aéroport international de Los Angeles, où l'aéronef a atterri en sécurité.

L'enquête a révélé que le mauvais alignement au décollage et le déséquilibre de carburant ont été deux événements distincts. En raison des conditions de visibilité dégradées de nuit, l’équipage de conduite disposait de repères visuels limités pour déterminer et vérifier la position de l’aéronef sur la piste. Au moment de circuler pour prendre position sur la piste, le commandant de bord a décalé l’aéronef par rapport à la marque d’axe de voie de circulation afin d’augmenter la distance de piste disponible pour le décollage. Lorsque l’aéronef revenait pour s’aligner avec l’axe de piste, l’équipage de conduite a confondu la ligne de bord de piste gauche avec l’axe de piste. Enfin, l’équipage de conduite a perçu une pression temporelle pour le décollage en raison des arrivées et départs continus au très occupé aéroport international de San Diego.

Étant donné que l’aéroport n’était pas équipé d’un système de détection des objets intrus, la présence de débris découlant du contact de l’aéronef avec les feux de bord de piste n’a été découverte que plusieurs heures après le décollage. La présence d’objets intrus sur les pistes crée un risque que de tels objets endommagent des aéronefs pendant les phases critiques de vol comme le décollage et l'atterrissage.

L’enquête a aussi permis de découvrir que le déséquilibre de carburant a probablement été causé lors de l’exécution des listes de vérification au décollage par l’équipage de conduite qui aurait appuyé par inadvertance sur le mauvais interrupteur du panneau carburant. Par conséquent, le carburant a été périodiquement transféré entre les réservoirs d’aile de l’aéronef lorsque celui-ci était incliné à gauche ou à droite. Il a aussi été constaté que les directives fournies aux équipages de conduite par l’exploitant aérien et le constructeur pour corriger les déséquilibres de carburant étaient peu claires et incohérentes, ce qui a ajouté de la complexité à la situation.

Mesures de sécurité prises

Outre l’étude des aéroports de son réseau et la modification de ses cartes d’aérodromes, Jazz Aviation a mis à jour le manuel d’opération de l’aéronef et a diffusé une note de service à tous les membres d’équipage les informant des menaces possibles lors des départs depuis des zones de pistes autres que le seuil et des mesures d’atténuation en place pour réduire au minimum ces menaces. L’exploitant aérien a aussi modifié les procédures de déséquilibre de carburant pour les aéronefs afin de contenir des directives plus claires pour les équipages.

Consultez la page d’enquête pour obtenir plus d’information.