Communiqué

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Perte de maîtrise et collision avec le sol survenues près de l’aéroport de Whatì (Territoires du Nord-Ouest) en 2019 : le pilotage avec un tableau de bord partiel en cause

Edmonton (Alberta), le 27 avril 2020 — Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd’hui son rapport d’enquête (A19W0015) sur un accident mortel mettant en cause une perte de maîtrise et une collision avec le sol survenues près de l’aéroport de Whatì (Territoires du Nord-Ouest) en 2019.

Le 30 janvier 2019, un aéronef Beechcraft King Air 200 exploité par Air Tindi Ltd. a quitté l’aéroport de Yellowknife (Territoires du Nord-Ouest), suivant un itinéraire de vol selon les règles de vol aux instruments à destination de l’aéroport de Whatì (Territoires du Nord-Ouest), avec deux membres de l’équipage de conduite à bord. Alors que l’aéronef amorçait son approche vers l’aéroport de Whatì, il y a eu une perte de maîtrise et une collision avec le relief. Les deux membres de l’équipage de conduite ont subi des blessures mortelles. L’aéronef a été détruit.

Avant le départ, l’équipage de conduite a constaté que l’indicateur d’assiette du côté droit ne fonctionnait pas. Les indicateurs d’assiette sont essentiels pour aider les pilotes à déterminer la position de l’aéronef lorsqu’ils ne peuvent pas voir le sol ou l’horizon. Parce qu’on s’attendait à ce que l’indicateur d’assiette se remette à fonctionner à un certain point pendant le vol, on a décidé de décoller dans des conditions météorologiques de vol aux instruments alors que seul l’indicateur d’assiette du côté gauche fonctionnait. Avant d’amorcer la descente vers l’aéroport de Whatì, l’équipage de conduite a tenté de dépanner l’indicateur d’assiette du côté droit qui ne fonctionnait toujours pas, en vain. Pendant la descente, pour des raisons indéterminées, l’indicateur d’assiette du côté gauche a cessé de fonctionner. Le commandant de bord a ensuite tenté d’utiliser des techniques de pilotage avec un tableau de bord partiel pour garder la maîtrise de l’aéronef. On emploie le terme tableau de bord partiel lorsqu’un instrument de vol principal, ou plusieurs, est inutilisable. Le commandant de bord n’avait pas d’expérience récente de pilotage avec un tableau de bord partiel; par conséquent, les autres instruments n’ont pas été utilisés efficacement, il y a eu perte de maîtrise et l’aéronef s’est mis en piqué en spirale. L’équipage n’a pas pu reprendre la maîtrise de l’aéronef en suffisamment de temps et avec suffisamment d’altitude pour éviter un impact avec le relief.

L’enquête a permis de déterminer que la gestion des menaces et des erreurs par l’équipage n’a pas permis d’atténuer efficacement le risque associé à l’indicateur d’assiette du côté droit, qui était inutilisable. De plus, la gestion des ressources de l’équipage n’a pas été efficace, ce qui a entraîné une rupture de la communication verbale, une perte de conscience de la situation et l’amorce d’une condition dangereuse pour l’aéronef.

L’enquête a aussi permis de déterminer que si les équipages de conduite ne se conforment pas aux lignes directrices fournies dans la liste d’équipement minimal lorsque des systèmes de l’aéronef sont inutilisables, il y a un risque que l’aéronef soit exploité en l’absence de systèmes essentiels à l’exploitation sécuritaire de l’aéronef.

De plus, si les équipages de conduite n’utilisent pas toutes les ressources qui sont à leur disposition, il peut se produire une perte de conscience de la situation qui peut augmenter le risque d’accident.

Après l’événement, Air Tindi Ltd. a pris un certain nombre de mesures de sécurité, notamment en menant une enquête de sécurité interne et en modifiant la liste d’équipement minimal. Air Tindi Ltd. a également installé un troisième indicateur d’assiette dans tous ses aéronefs qui n’en avaient que deux, normalisé et étiqueté le type d’alimentation électrique pour tous les indicateurs d’assiette de la flotte de King Air de la compagnie, établi des durées de vie assurées pour tous les indicateurs d’assiette installés dans les aéronefs de la compagnie et modifié ses programmes de formation.

Voir la page d’enquête pour plus d’information.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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