Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd’hui son rapport d’enquête (A19Q0015) sur un incident survenu à l’aéroport international Montréal/Trudeau provoqué par l’entrée sur une piste en service de quatre véhicules de déneigement au moment où un avion s’apprêtait à atterrir.

Le 2 février 2019, des activités de déneigement étaient en cours à l’aéroport. Un convoi de 7 véhicules a été avisé de procéder de la piste 24R jusqu’à la plateforme d’attente de circulation 24L. Au même moment, un avion Bombardier CRJ 200 exploité par SkyWest Airlines effectuait son approche au moyen du système d’atterrissage aux instruments et avait reçu l’autorisation d’atterrir sur la piste 24L. À 11 h 19 min 4 s, heure normale de l’Est, une incursion sur piste s’est produite lorsque le véhicule à la tête du convoi, un balayeur chasse-neige, a franchi le point d’attente avant piste et s’est engagé sur la piste. L’équipage de conduite a remis les gaz et a survolé le véhicule de tête du convoi qui avait été suivi par trois autres balayeurs chasse-neige. L’avion a atterri en toute sécurité environ 15 minutes plus tard. Subséquemment, le convoi s’est regroupé et a terminé les activités de déneigement. Il n’y a eu ni blessure ni dommages.

Le BST a établi une série de causes et de facteurs contributifs à cette incursion sur piste. L’enquête a permis de déterminer que le conducteur du véhicule de tête du convoi, concentré sur les tâches de conduite, de déneigement et de planification du prochain passage de déneigement, a raté le balisage lumineux, la signalisation et les marques du point d’attente avant piste, a oublié l’instruction d’attendre à l’écart, et s’est engagé sur la piste 24L. Trois autres véhicules du convoi ont suivi le véhicule de tête au-delà du point d’attente avant piste, ce qui a accru la gravité de l’incursion. Le contrôleur sol en service effectuait simultanément plusieurs tâches et commandait des activités opérationnelles au téléphone, ce qui a interrompu son balayage visuel et sa surveillance, retardé son intervention et accru la gravité de l’incursion.

L’enquête a également déterminé que si la formation des conducteurs de véhicule ne comprenait aucun scénario d’incursion sur piste, des conducteurs en convoi pourraient être insuffisamment préparés à prendre les mesures de sécurité nécessaires pour réduire les risques connexes. De plus, les instructions du contrôle de la circulation aérienne visant à diriger les véhicules au sol vers des pistes sans indiquer explicitement d’attendre à l’écart d’une piste en service peuvent accroître les possibilités de malentendus, ce qui pourrait augmenter le risque d’une incursion sur piste.

À la suite de l’événement, Aéroports de Montréal (ADM) a tenu des réunions afin de mieux informer les employés sur les incursions sur piste et obtenir leurs commentaires sur cet incident. On a mené une enquête au sein du système de gestion de la sécurité d’ADM, qui comprenait une séance de remue-méninges et de schématisation, ainsi qu’une analyse des risques de l’événement. ADM a modifié ses procédures et sa formation aux employés et a ajouté le problème des incursions sur pistes à l’ordre du jour de sa prochaine réunion avec l’équipe d’action sur la sécurité des pistes de NAV CANADA, la Runway Safety Action Team.

Consultez la page d’enquête pour obtenir plus d’information.