Communiqué

Dans son rapport d’enquête (A19C0038) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a établi qu’un manque de carburant inaperçu a entraîné un épuisement de carburant et l’atterrissage forcé subséquent d’un aéronef d’évacuation médicale Beechcraft B200 exploité par Keewatin Air LP en avril 2019.

Le 24 avril 2019, le Keewatin Air LP Beechcraft B200 effectuait un vol de mise en place de l’aéroport international James Armstrong Richardson de Winnipeg, au Manitoba, jusqu’à l’aéroport Rankin Inlet, au Nunavut, avec un arrêt prévu à Churchill, au Manitoba. Le commandant de bord recevait une formation préparatoire au vol de ligne du pilote instructeur, lequel tenait le rôle de premier officier au cours du vol. Deux infirmiers navigants étaient également à bord.

À 18 h 14, heure avancée du Centre, en vol de croisière, l’équipage a déclaré une urgence en raison d’un problème de carburant. L’équipage a dérouté le vol vers l’aéroport de Gillam, au Manitoba, et a entamé une descente d’urgence. Au cours de la descente, la réserve de carburant a été épuisée et les deux moteurs se sont éventuellement éteints. L’équipage a tenté un atterrissage forcé sur la piste 23, mais a plutôt atterri sur la surface gelée du lac Stephens, à 750 pieds au-delà du seuil de piste. Personne n’a été blessé, bien que l’aéronef ait subi d’importants dommages.

L’enquête a révélé que l’équipage de vol avait eu plusieurs occasions de détecter le manque de carburant à bord de l’aéronef. Avant le décollage, lorsque le commandant de bord a demandé si l’aéronef était prêt pour le vol, le premier officier a répondu que c’était le cas, oubliant que l’aéronef avait besoin de carburant. Ensuite, alors qu’il vérifiait l’élément « quantité de carburant » sur la liste de vérification « après le démarrage », le commandant de bord a répondu à la demande du premier officier avec une réponse automatique que la quantité de carburant était suffisante, sans regarder les indicateurs de quantité de carburant. Par conséquent, l’aéronef a quitté Winnipeg avec une quantité insuffisante de carburant à bord pour effectuer le vol prévu.

Au cours du vol, l’équipage n’a pas tenu compte des indicateurs de quantité de carburant dans ses vérifications périodiques du poste de pilotage et n’a pas comparé ses calculs progressifs de la consommation de carburant aux valeurs affichées par les indicateurs de quantité de carburant. Par conséquent, leur attention n’était pas portée sur la faible quantité de carburant à un moment qui aurait permis un atterrissage sécuritaire.

Lorsque le voyant d’avertissement de pression de carburant de gauche s’est allumé et que l’équipage de vol a réalisé qu’il avait une quantité insuffisante de carburant, cela les a pris de court. Après avoir déclaré une urgence de carburant au contrôle de la circulation aérienne et entamé une descente d’urgence, le moteur de gauche s’est éteint en raison de l’épuisement du carburant. Ressentant toujours l’effet d’avoir été pris de court, le commandant de bord est rapidement devenu débordé par les tâches, entraînant une réponse non coordonnée des membres de l’équipage, retardant le virage vers Gillam et prolongeant l’approche. Le moteur de droite s’est éteint en raison de l’épuisement du carburant alors que l’aéronef était à un mille marin de la piste 23. De cette position, un atterrissage forcé réussi sur la piste prévue n’était plus possible.

À la suite de l’événement, Keewatin Air LP a mené une enquête interne et a diffusé un bulletin de sécurité destiné aux pilotes et aux coordonnateurs de vol expliquant les mesures à prendre par les équipages de vol lorsqu’ils vérifient l’élément « quantité de carburant » de la liste de vérification « après le démarrage ». Dans le bulletin, on mentionne clairement quels renseignements sur l’état du carburant les équipages de vol doivent fournir au coordonnateur de vol au cours du vol.

Veuillez consulter la page d’enquête pour obtenir de plus amples renseignements.