Communiqué

Aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) émet quatre recommandations au terme de son enquête sur une question de sécurité (A17O0038) qui portait sur 27 incursions sur piste survenues entre deux pistes parallèles rapprochées à l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (Ontario), de juin 2012 à novembre 2017.

« La circulation aérienne à l'aéroport Pearson est étroitement contrôlée et surveillée, et dans les 27 incursions étudiées, les équipages de conduite comprenaient la nécessité d'arrêter et savaient qu'ils approchaient d'une piste en service, a dit Kathy Fox, présidente du BST. Malgré tous les repères visuels, notamment les feux, les panneaux et les marques peintes, des équipages professionnels ne se sont pas arrêtés au moment où ils le devaient. Ils ont ainsi été exposés au risque d'une collision avec un autre aéronef sur la piste. »

L'enquête a révélé que toutes les incursions sont survenues sur la piste intérieure après que les équipages de conduite aient atterri sur la piste extérieure et roulé sur la voie de sortie reliant les deux pistes. Les voies de sortie rapide de cette section, connue localement sous le nom de « complexe sud », comportent plusieurs caractéristiques qui sont différentes de celles de presque tous les autres grands aéroports en Amérique du Nord. Les sorties mènent directement à la piste parallèle « intérieure », les lignes d'attente se trouvent immédiatement à la sortie d'une courbe de 65 degrés et, surtout, leur distance de la zone protégée de la piste est supérieure à ce que l'on voit généralement ailleurs. Ces caractéristiques inhabituelles font en sorte que les lignes d'attente ne se trouvent pas là où les équipages de conduite s'attendent à les voir.

L'enquête a permis de déterminer que, même si les équipages de conduite étaient au courant du risque accru d'incursions sur piste dans ce secteur, car les cartes d'aérodrome indiquent ces zones comme étant des « points chauds », l'information fournie ne leur suggérait pas de stratégies précises pour atténuer le risque d'incursion. Les équipages suivaient plutôt les procédures d'utilisation normalisées, c'est-à-dire qu'ils commençaient les tâches après atterrissage immédiatement après avoir dégagé la piste, ce qui détournait leur attention d'autres tâches plus cruciales, comme repérer la ligne d'attente. L'exécution de ces tâches les a distraits au moment où il ne leur restait que peu de temps pour distinguer les repères visuels leur dictant d'arrêter, et a contribué à ce que ces derniers passent inaperçus.

Aujourd’hui, le BST émet quatre recommandations pour rendre ces pistes plus sûres. Dans la première, le Bureau demande à NAV CANADA de modifier ses directives sur la phraséologie, afin que les transmissions essentielles à la sécurité soient suffisamment captivantes pour amener les équipages de conduite à adopter le comportement le plus sûr. Dans les deux recommandations suivantes, le Bureau demande à Transports Canada et à la Federal Aviation Administration des États-Unis de travailler avec les exploitants pour modifier les procédures d’utilisation normalisées des équipages, de sorte que les vérifications après atterrissage ne commencent que lorsque l’aéronef a dégagé toutes les pistes en service. Enfin, le Bureau recommande que l’Autorité aéroportuaire du Grand Toronto apporte des modifications physiques à l’aménagement des voies de circulation au complexe sud de l’aéroport international Pearson pour atténuer les risques d’incursion entre les pistes parallèles.

« Corriger ces problèmes complexes ne sera pas facile; tous les intervenants devront collaborer pour y arriver, a ajouté Mme Fox. Car il est évident que des mesures additionnelles s'imposent afin que tous les équipages de conduite voient les repères et réagissent correctement. »

Le document d'information comprend de plus amples renseignements sur les recommandations du Bureau.