Communiqué

Dans son rapport d'enquête (A16A0041) publié aujourd'hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada a conclu que le fait de ne pas avoir tenu compte d'une combinaison de risques lors d'une tempête hivernale a contribué à l'accident à l'atterrissage survenu en avril 2016 à l'aéroport international de Gander (Terre-Neuve-et-Labrador).

Dans la soirée du 20 avril 2016, un aéronef exploité par Exploits Valley Air Services (EVAS) et effectuant le vol 7804 d'Air Canada Express, a quitté l'aéroport international de Goose Bay (Terre-Neuve-et-Labrador) à destination de l'aéroport international de Gander (Terre-Neuve-et-Labrador) avec 14 passagers et 2 membres d'équipage à son bord. Les prévisions météorologiques à l'heure d'arrivée à Gander étaient les suivantes : rafales à 55 nœuds et visibilité réduite avec forte neige et poudrerie. À 21 h 30, l'aéronef a touché le sol et s'est mis presque immédiatement à virer à droite. Le train d'atterrissage avant a heurté un andain de neige compactée et s'est affaissé. Lorsque le nez de l'aéronef est tombé, les pales des hélices ont heurté la neige et la piste. La plupart des pales des hélices se sont rompues à leur emplanture, et un morceau de pale a pénétré la paroi de la cabine. L'aéronef a glissé plus loin sur la piste avant de s'immobiliser. Trois passagers ont subi des blessures légères.

L'enquête a révélé que le repérage des marques de l'axe de piste était plus difficile en raison de la poudrerie, et que la situation avait été aggravée par l'absence de feux d'axe de piste et par une possible illusion visuelle causée par la poudrerie. Ni l'un ni l'autre des pilotes n'avait envisagé que la combinaison de vents traversiers, de poudrerie et d'un atterrissage de nuit avec visibilité réduite sur une piste dépourvue de feux d'axe de piste constituait un danger qui pouvait poser des risques supplémentaires. De plus, l'équipage n'avait pas remarqué que les vents traversiers soufflant par rafales avaient fait dériver l'aéronef vers la droite pendant l'atterrissage. L'exploitant n'avait pas établi de limites pour les vents traversiers maximaux au décollage et à l'atterrissage, et il n'était pas tenu de le faire. Il estimait plutôt que chaque commandant devait établir ses propres limites pour les atterrissages par vents traversiers. Si les exploitants n'établissent pas de limites de vents traversiers, il existe un risque que des pilotes effectuent un atterrissage par des vents traversiers qui dépassent leurs capacités, ce qui pourrait compromettre la sécurité du vol.

Même si l'exploitant n'était pas tenu d'avoir un système de gestion de la sécurité, il avait un programme de sécurité aérienne. Les enjeux de la gestion de la sécurité et surveillance figurent sur la Liste de surveillance du BST. Le BST a maintes fois souligné les avantages d'un système de gestion de la sécurité pour permettre aux entreprises de gérer efficacement les risques et de rendre leur exploitation plus sécuritaire.

L'enquête a également révélé que ni l'un ni l'autre des pilotes n'avaient reçu de formation sur la gestion des ressources de l'équipage (CRM) à EVAS. La réglementation ne l'exigeait d'ailleurs pas. Cette formation est axée sur les interactions entre les membres de l'équipage et vise à bien les préparer à reconnaître et atténuer les dangers auxquels ils font face pendant un vol. Pour faire suite à la recommandation A09-02 du BST, qui est toujours en suspens, Transports Canada a l'intention d'aller de l'avant avec la mise en œuvre de la formation en CRM et de la rendre obligatoire pour les exploitants.

Voir la page d'enquête pour plus d'information.