Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé que le vol nocturne selon les règles de vol à vue (VFR) sans repères visuels adéquats au sol ainsi qu'un manque de coordination au sein de l'équipage et des procédures d'utilisation normalisées inefficaces ont contribué à la quasi-collision avec le relief d'un hélicoptère Sikorsky S-76 d'Helijet à Tofino (Colombie-Britannique) en novembre 2015. Les détails se trouvent dans le rapport d'enquête (A15P0217) publié aujourd'hui.

Le 15 novembre 2015, un hélicoptère Sikorsky S-76 d'Helijet International Inc. a quitté Vancouver (Colombie-Britannique) durant la nuit pour un vol VFR d'évacuation médicale à destination de l'aéroport de Tofino/Long Beach. La zone d'atterrissage prévue était une héliplateforme temporairement éclairée à l'aéroport. Il y avait deux pilotes et deux ambulanciers paramédicaux à bord. Lors de l'approche finale vers la zone d'atterrissage, les pilotes ont perdu la maîtrise de l'hélicoptère, qui est descendu environ 67 pieds plus bas le long du littoral avoisinant. Ils ont réussi à en reprendre la maîtrise à trois pieds au-dessus de la plage, puis à remonter en vue d'une seconde approche, toujours en éprouvant des difficultés à maîtriser l'appareil. À la deuxième tentative, l'hélicoptère a réussi à atterrir, et il n'y a eu aucun blessé.

L'enquête a établi que l'équipage avait effectué un vol de nuit VFR sans lumière ambiante ou éclairage artificiel suffisant pour permettre des repères visuels adéquats au sol. En outre, l'équipage n'avait pas effectué les exposés requis. Par conséquent, au moment de l'approche finale, aucun des pilotes n'avait une compréhension juste et complète des caractéristiques et des difficultés du site d'atterrissage. Lorsque le pilote aux commandes s'est rendu compte que la zone d'atterrissage se trouvait plus près que prévu, il a fortement sollicité les commandes pour régler l'angle de descente et la vitesse en conséquence, ce qui s'est traduit par un profil d'approche dangereux. Aucun des pilotes ne s'en est aperçu, car ils s'affairaient à maintenir une référence visuelle. L'enquête a également révélé que les procédures d'utilisation normalisées de l'entreprise contenaient peu de directives sur un certain nombre de sujets, ce qui a nui à la prise de décisions et à la coordination.

Cette enquête fait ressortir encore une fois les risques associés au vol de nuit VFR lorsque l'éclairage n'est pas suffisant pour permettre des repères visuels adéquats au sol. La réglementation de Transports Canada (TC) ne définit pas clairement les repères visuels qui sont nécessaires la nuit. De nombreux pilotes estiment qu'il est acceptable d'effectuer des vols de nuit en autant que les conditions météorologiques annoncées sont satisfaisantes, peu importe les conditions d'éclairage. Lors de son enquête sur un accident d'hélicoptère mortel survenu en 2013 (A13H0001), le Bureau a recommandé (A16-08) à TC de définir clairement les repères visuels requis pour réduire les risques liés aux vols VFR de nuit. TC a fait savoir que des activités de sensibilisation et une modification de la réglementation étaient prévues. Toutefois, jusqu'à ce que les détails de telles modifications soient entièrement connus, le BST n'est pas en mesure d'évaluer si ces mesures combleront la lacune de sécurité. Par conséquent, la réponse de TC a été évaluée comme dénotant une intention satisfaisante.

Helijet avait mis en œuvre un système de gestion de la sécurité (SGS) même si la réglementation ne l'exigeait pas. Au moment de l'événement en question, ce SGS n'était pas tout à fait au point et n'avait pas été évalué par TC. L'événement est survenu parce que l'équipage et, à plus grande échelle, l'entreprise n'avaient pas efficacement atténué les risques liés au vol de nuit. La gestion de la sécurité et la surveillance figurent parmi les enjeux inscrits à la Liste de surveillance du BS.

Après cet événement, Helijet International Inc. a révisé ses procédures d'utilisation normalisées et a enrichi la formation offerte à ses employés, en particulier sur la gestion des ressources du poste de pilotage, les vols de nuit VFR, l'effet de trou noir et les sites d'atterrissage non préparés. L'entreprise a élaboré un plan de gestion des risques pour les vols de nuit VFR. Elle va également fournir des lunettes de vision nocturne à ses équipages. L'aéroport de Tofino/Long Beach a installé l'infrastructure nécessaire aux vols de nuit et a reçu la certification complète de TC pour ces vols en janvier 2017.