Communiqué

Dans son rapport d’enquête (A14Q0148) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a indiqué plusieurs facteurs ayant contribué à la sortie de piste à La Tabatière (Québec), en septembre 2014. L’aéronef a été gravement endommagé, mais aucun occupant n’a été blessé.

Le 28 septembre 2014, un aéronef de Havilland DHC-6-300 Twin Otter, exploité par Air Labrador Limited, effectuait un vol nolisé de Lourdes-de-Blanc-Sablon à La Tabatière (Québec) avec 2 membres d'équipage et 17 passagers à bord. Alors que le premier officier effectuait l'atterrissage, le commandant de bord a déterminé que l'aéronef ne s'arrêterait pas avant d'atteindre l'extrémité de la piste; il a pris les commandes et amorcé un virage vers la gauche à vitesse élevée pour s'engager sur la voie de circulation. L'aéronef a dérapé vers la droite et l'hélice droite a heurté un panneau d'identification de piste avant que l'aéronef ne s'immobilise.

L'aéronef a plané pendant 6,3 secondes au-dessus de la piste et s'est posé à environ 750 pieds en deçà du seuil, environ à mi-chemin de la piste au lieu de se poser au début de la piste, ce qui a réduit la longueur de piste disponible pour immobiliser l'aéronef. L'entreprise n'a ni procédures ni politique stipulant quand effectuer une remise des gaz, et compte uniquement sur l'expérience des pilotes pour déterminer si cette manœuvre doit être exécutée. Si les pilotes ne sont pas préparés à exécuter une remise des gaz à chaque approche, il y a un risque qu'ils ne soient pas prêts à réagir dans un cas où cette manœuvre devient impérative.

La formation en gestion des ressources de l'équipage (CRM) vise en particulier les interactions entre les membres de l'équipage de vol. Ni l'un ni l'autre des pilotes n'avait reçu cette formation à Air Labrador, et la réglementation ne l'exige pas. Cette formation aurait pu s'avérer utile en exigeant que les membres de l'équipage exercent une surveillance réciproque de leur performance et se signalent toute déviation identifiée dès que possible en pratique. Le Bureau a déjà émis une recommandation (A09-02) demandant qu'une formation en CRM soit dispensée aux pilotes de taxi aérien et de service aérien de navette. Transports Canada (TC) a récemment rédigé des normes de formation en CRM pour les exploitants, et prévoit les publier en 2016.

Cet accident met en évidence deux enjeux de la Liste de surveillance du BST : Accidents à l'approche et à l'atterrissage et Gestion de la sécurité et surveillance. Le BST publie sa Liste de surveillance pour attirer l'attention du secteur et des organismes de réglementation sur les enjeux de sécurité qui présentent les risques les plus graves pour le système de transport du Canada. Comme le montre le présent événement, des accidents à l'atterrissage continuent de se produire aux aéroports canadiens. Le BST a demandé à TC et aux exploitants de prendre des mesures additionnelles pour réduire le nombre d'approches non stabilisées qui se poursuivent jusqu'à l'atterrissage. Un système de gestion de la sécurité (SGS) est un processus complet de gestion des risques pour la sécurité dans une organisation. Dans le cas présent, l'exploitant n'avait pas de SGS, et la réglementation n'en exigeait pas. Toutefois, si les organisations n'adoptent pas de pratiques de gestion de la sécurité modernes, il y a un risque accru de non-détection et de non-atténuation des dangers. Le BST demande instamment à TC de mettre en œuvre une réglementation qui obligerait tous les exploitants du secteur de l'aviation à se doter de processus officiels de gestion de la sécurité, et de superviser ces processus.

Après l'événement, Air Labrador a transmis une directive à tous ses équipages sur les nouvelles procédures à suivre au moment d'un atterrissage sur piste courte. La compagnie a en outre fourni un tableau de performance des distances d'atterrissage pour chacun des aéronefs et modifié ses listes de vérification.