Communiqué

D’après le rapport d’enquête aéronautique (A13W0120) publié aujourd’hui par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST), l’atterrissage train rentré d’un DC-3C exploité par Buffalo Airways juste après son décollage, en août 2013, est attribuable à la défaillance d’un cylindre du moteur droit et au fait que l’aéronef avait dépassé sa masse maximale au décollage certifiée. Il n’y a eu aucun blessé parmi les 21 passagers et 3 membres d’équipage.

Le 19 août 2013, l’aéronef exploité par Buffalo Airways effectuait un vol régulier de passagers depuis Yellowknife à destination de Hay River (Territoires du Nord-Ouest). Après le décollage de la piste 16 à 17 h 8, heure avancée des Rocheuses, un incendie s’est déclaré dans le moteur droit. L’équipage de conduite a effectué un arrêt d’urgence du moteur suivi d’un virage à droite à basse altitude vers la piste 10. L’aéronef a percuté un groupe d’arbres au sud-ouest du seuil de la piste 10 et s’est posé au sud de la piste avec son train d’atterrissage rentré.

L’enquête du BST a révélé que Buffalo Airways n’avait pas de système de gestion de la sécurité (SGS) efficace en place pour cerner et corriger les pratiques d’exploitation non sécuritaires dans ses activités. Outre ses conclusions quant à la cause, l’enquête a également établi plusieurs faits quant aux risques, tant du côté des opérations aériennes que de la supervision par Transports Canada. Pour ce qui est de Transports Canada, la méthode courante de surveillance réglementaire porte presque exclusivement sur les processus SGS de l’exploitant et omet presque totalement la vérification de la conformité à la réglementation; une telle méthode risque d’être insuffisante pour corriger les pratiques et conditions non sécuritaires. Si Transports Canada n’adopte pas une approche équilibrée qui combine des vérifications de la conformité et des audits des processus de gestion de la sécurité, on risque alors de ne pas cerner les pratiques non sécuritaires, ce qui accroît les risques d’accident. Cet enjeu figure sur la Liste de surveillance du BST.

Buffalo Airways exige désormais la pesée de chaque passager et de leurs bagages pour calculer la masse et l’équilibre avant le décollage. L’entreprise a également donné à forfait la création de cartes de trajectoire nette de décollage pour ses vols et elle a révisé son Manuel d’exploitation de la compagnie. Elle a en outre apporté des changements organisationnels, entre autres : dispense d’un cours de recyclage approfondi du gestionnaire des opérations; embauche d’un expert-conseil en exploitation pour aider l’entreprise à se conformer à la réglementation; modifications aux responsabilités du gestionnaire des opérations pour cerner et corriger plus rigoureusement les non-conformités à la réglementation; élaboration de politiques et de procédures par le cadre supérieur responsable et le gestionnaire des opérations pour garantir la conformité à la réglementation.