Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A23O0155

Déroulement du vol

Le 27 novembre 2023, l’équipage de conduite de l’aéronef Mitsubishi MU-2B-60 (immatriculation C-GYUA, numéro de série 1553 S.A.), exploité par Thunder Airlines Limited, se préparait pour le vol THU890 selon les règles de vol aux instruments (IFR) de l’aéroport de Thunder Bay (CYQT) (Ontario) à l’aéroport de Sault Ste. Marie (CYAM) (Ontario). Le vol prévoyait une escale à l’aérodrome de Wawa (CYXZ) (Ontario) pour récupérer un patient en vue d’un transfert médical à CYAM. Ce vol n’était pas un vol MEDEVAC ^{Note de bas de page 1}.

Dans le cadre des préparatifs avant le vol, l’un des membres d’équipage de conduite a communiqué avec CYXZ à 5 h 49 ^{Note de bas de page 2} pour vérifier l’état de la piste et a parlé à un employé de l’aérodrome qui était en service pour les demandes de renseignements après les heures de bureau. Pendant l’appel, le membre d’équipage de conduite a appris que de légères chutes de neige étaient en cours et a compris que la piste serait déneigée au plus tard vers 7 h 30.

Vers 6 h 53, pendant les heures d’obscurité, l’aéronef a quitté CYQT en direction de CYXZ, avec 2 membres d’équipage de conduite et un technicien ambulancier paramédical à bord. La phase de croisière du vol s’est déroulée sans incident. L’équipage de conduite a maintenu le contact radio avec le contrôle de la circulation aérienne (ATC) et a reçu l’autorisation d’effectuer l’approche sur CYXZ. Vers 7 h 26, l’ATC a demandé à l’équipage de conduite de passer à la fréquence de trafic d’aérodrome (ATF) de Wawa.

Entre 7 h 15 et 7 h 30, le personnel de l’aérodrome, dont l’employé auquel le membre d’équipage de conduite avait parlé et un stagiaire est arrivé à CYXZ. Une ambulance transportant la personne qui devait être transférée est également arrivée à l’aérodrome dans le même laps de temps.

Il avait neigé pendant la nuit et le personnel de l’aérodrome était au courant de l’arrivée potentielle du vol THU890, mais n’avait pas encore déneigé la piste. Le personnel a commencé ses tâches matinales, dont la préparation des chasse-neige pour dégager la piste. Il n’y a pas eu de communication radio entre le personnel de l’aérodrome et l’équipage de conduite de l’événement à l’étude.

L’approche sur CYXZ s’est déroulée pendant le crépuscule civil, ^{Note de bas de page 3} avant le lever du soleil. L’équipage de conduite a allumé les feux de piste à l’aide du système de balisage lumineux d’aérodrome télécommandé et a effectué l’approche RNAV (GNSS) (navigation de surface par système mondial de navigation par satellite) sur la piste 03. L’équipage a repéré visuellement la piste alors qu’elle se trouvait à environ 10 milles marins en approche finale.

Lorsque l’aéronef s’est approché de la piste, l’équipage de conduite a pu voir clairement les feux de piste et a constaté que la piste était recouverte de neige. L’aéronef s’est posé sur la piste 03 à 7 h 39, et peu après, il s’est mis soudainement à glisser vers la droite. L’équipage de conduite a tenté de corriger cette situation en utilisant les pédales du palonnier, ainsi que des commandes de pas et de puissance différentes pour les 2 moteurs, mais sans succès. L’aéronef a effectué une rotation de près de 180° avant de glisser hors du côté droit de la piste.

L’aéronef a continué à glisser latéralement hors de la piste, orienté en sens contraire de l’atterrissage, et s’est immobilisé sur son côté gauche dans un fossé de drainage, à environ 78 pieds du bord de la piste. L’aéronef a été lourdement endommagé; les pales de l’hélice du moteur droit ont pénétré dans la cabine avant que les moteurs ne soient coupés.

Après l’arrêt des moteurs, les occupants ont commencé à évacuer l’aéronef. La sortie de secours droite étant endommagée et ne s’ouvrant pas, ils sont sortis par la porte principale de l’aéronef, située à l’arrière, sur le côté gauche de l’aéronef. Une importante fuite de carburant a été constatée. Les occupants ont parcouru à pied la courte distance qui les séparait de la piste, où la neige avait une épaisseur de 6 à 8 pouces sur la surface de la piste. L’équipage de conduite a appelé le 911 et le centre d’information de vol (FIC) de London (Ontario) pour signaler l’accident.

Le personnel de l’aérodrome a vu l’aéronef atterrir et glisser hors de la piste. Le personnel a conduit le chasse-neige le long de la piste, déneigeant celle-ci au passage. L’employé et le stagiaire dans le chasse-neige se sont arrêtés pour vérifier l’état des occupants, puis ont parcouru le reste de la piste avant de faire demi-tour au bout de la piste et de continuer à déneiger celle-ci en direction de l’aérogare. Un autre véhicule a transporté les occupants jusqu’à l’aérogare, où ils ont été examinés par les services médicaux d’urgence, puis transportés à l’hôpital local pour y être examinés. Ils n’ont reçu que des blessures mineures.

Renseignements sur l’équipage de conduite

L’aéronef était piloté par 2 commandants : un commandant responsable et un commandant en formation.

Le commandant responsable, qui était le commandant de bord du vol, était assis dans le siège droit et effectuait les tâches du pilote surveillant. Il avait à son actif quelque 2058 heures de vol au total, dont environ 184 heures sur le type d’aéronef à l’étude.

Le commandant en formation ne possédait pas les heures requises par la compagnie pour être commandant de bord lors de vols médicaux. Il occupait le siège de gauche et exécutait les tâches du pilote aux commandes. Le commandant en formation avait accumulé environ 1984 heures de vol au total, dont 44 sur l’aéronef à l’étude.

Les 2 membres de l’équipage de conduite détenaient les licences appropriées pour effectuer le vol, conformément à la réglementation en vigueur, et avaient des certificats médicaux valides.

Renseignements météorologiques

Le message d’observation météorologique régulière d’aérodrome émis à CYXZ à 7 h indiquait ce qui suit : vents soufflant du 240° vrai (V) à 4 nœuds, visibilité de 1 mille terrestre dans de la neige légère, plafond de nuages fragmentés à 2200 pieds au-dessus du sol (AGL), température de −5 °C et point de rosée de −7 °C.

Un message d’observation météorologique spéciale émis à 7 h 41 indiquait ce qui suit : vents soufflant du 310° V à 8 nœuds, visibilité de 3 milles terrestres dans de la neige légère, plafond couvert à 2500 pieds AGL, température de −6 °C et point de rosée de −8 °C.

Même si seules de légères chutes de neige ont été signalées lors de l’événement, il y avait eu d’importantes accumulations de neige la veille et au cours de la nuit.

Renseignements sur l’aéronef

Le Mitsubishi MU-2B-60 est un aéronef à turbopropulseurs à aile haute avec une cabine pressurisée. Il est propulsé par 2 moteurs montés sur les ailes. En plus des sièges de l’équipage de conduite, l’aéronef à l’étude était configuré avec 3 sièges passagers dans la cabine et 1 civière. Il était principalement utilisé pour des vols médicaux.

Il n’y avait aucune défectuosité enregistrée non corrigée au moment de l’événement. Rien n’indique que le mauvais fonctionnement d’un composant ou d’un système ait joué un rôle dans cet événement. La masse et le centre de gravité de l’aéronef se trouvaient dans les limites prescrites.

L’aéronef à l’étude n’était pas pourvu d’un enregistreur de conversations de poste de pilotage ni d’un enregistreur de données de vol, et n’était pas tenu d’en avoir selon la réglementation. Toutefois, l’aéronef était équipé d’un GPS (système de positionnement mondial)^{Note de bas de page 4} et d’un indicateur électronique de situation horizontale^{Note de bas de page 5}, qui ont été envoyés au Laboratoire d’ingénierie du BST à Ottawa (Ontario) pour être examinés.

L’aéronef était également équipé d’un transpondeur de surveillance dépendante automatique en mode diffusion (ADS-B). Les données ont été obtenues de NAV CANADA après l’événement. Les données indiquaient la trajectoire de l’aéronef, y compris l’heure et les altitudes, du moment du départ de CYQT jusqu’au lieu de l’événement à CYXZ.

Examen du lieu de l’événement et de l’épave

L’enquête n’a pas permis de déterminer le point exact de toucher des roues de l’aéronef, car la piste a été déneigée immédiatement après l’événement. Toutefois, d’après les données disponibles, il a été estimé que l’aéronef avait touché le sol entre 1000 et 1400 pieds au-delà du seuil de piste, et s’était mis à glisser vers la droite peu après. L’aéronef a continué à glisser vers la droite et a effectué une rotation de près de 180° alors qu’il se trouvait sur la surface de la piste. L’aéronef est ensuite sorti du côté de la piste à un angle d’environ 45° par rapport au bord de piste.

Après avoir quitté la surface de la piste, l’aéronef a continué de glisser sur 171 pieds avant de s’immobiliser dans un fossé de drainage, à environ 78 pieds du bord de piste et à environ 1600 pieds du seuil de la piste 03.

Pendant l’impact avec le fossé de drainage, la roue avant de l’aéronef a été arrachée et l’aéronef a basculé sur son côté gauche, faisant soulever l’aile monobloc. L’aile s’est détachée du fuselage, se posant toutefois sur celui-ci (Figure 1).

La sortie de secours située sur le côté droit du fuselage a été endommagée et bloquée par l’aile. Les extrémités extérieures des pales de l’hélice du moteur droit ont pénétré dans le fuselage sur une distance d’environ 18 pouces, creusant une large brèche dans le fuselage (Figure 2).

Renseignements sur l’aérodrome

Généralités

CYXZ est un aérodrome enregistré ^{Note de bas de page 6} exploité par la Corporation de la municipalité de Wawa et situé à environ 1,7 mille marin au sud de Wawa (Ontario). L’unique piste (piste 03/21) est asphaltée et mesure 4429 pieds de long et 98 pieds de large.

Le personnel de l’aérodrome se compose de 3 employés et du gestionnaire de l’aérodrome. Les 3 employés se partagent à tour de rôle un horaire hebdomadaire (1 personne par quart par jour). Les heures de travail sont généralement de 7 h 30 à 16 h.

Selon le Supplément de vol — Canada (CFS), CYXZ possède une ATF (fréquence de 122,8 MHz), qui est un UNICOM d’approche ^{Note de bas de page 7}, ^{Note de bas de page 8} opérationnel pendant des heures limitées ^{Note de bas de page 9}. L’aérodrome dispose également d’une fréquence d’installation radio télécommandée (RCO) pour le FIC de London, ainsi que d’une station périphérique (PAL) pour le centre de Toronto.

Au moyen de la RCO ou de la PAL, les équipages de conduite peuvent demander des renseignements précis, tels que les conditions météorologiques et l’état de la piste. De plus, dans le cas des opérations éloignées comme à CYXZ, les équipages de conduite peuvent demander au spécialiste de l’information de vol du FIC de London de téléphoner à l’aérodrome de destination pour obtenir des renseignements à jour sur la piste; toutefois, ce service est tributaire de la priorité des services fournis et de la possibilité pour le spécialiste de rejoindre l’exploitant de l’aérodrome. Ce service pourrait donc ne pas toujours être disponible.

Selon le Wawa Airport Manual, l’aérodrome doit fournir un compte rendu de service de piste au FIC de London tous les matins (une fois toutes les 24 heures) ^{Note de bas de page 10}. Au moment de l’événement, aucun compte rendu n’avait encore été fourni au FIC de London. Le compte rendu de la veille, établi à 8 h le 26 novembre 2023, indiquait que la piste était recouverte à 100 % de neige, avec une épaisseur maximale de ¾ pouce.

Éclairage de l’aérodrome

Les feux au niveau des bords, du seuil et des extrémités de piste à CYXZ sont montés sur des poteaux qui les élèvent à environ 30 pouces au-dessus de la surface de la piste. Par conséquent, les feux restent visibles tant que l’accumulation de neige est inférieure à 30 pouces.

Radios

Les chasse-neige étaient équipés de radios à très haute fréquence (VHF), mais les conducteurs n’ont pas entendu les appels de l’équipage de conduite, et ils n’ont pas tenté d’appeler l’équipage de conduite après avoir vu l’aéronef en approche finale. Le garage et l’aérogare sont aussi équipés de radios VHF; toutefois, ils ne disposent pas de haut-parleurs extérieurs pour ces radios. De plus, il n’y a pas toujours de membres du personnel à l’intérieur de l’aérogare, car les employés travaillent souvent à l’extérieur.

Selon le Wawa Airport Manual, lorsque le personnel se trouve à l’extérieur de l’aérogare, il doit avoir en sa possession l’une des radios d’aéronefs VHF portatives de l’aérodrome et s’assurer qu’elle est allumée, avec le volume élevé et sur la bonne fréquence ^{Note de bas de page 11}. Ces radios portatives sont rangées dans l’aérogare; toutefois, l’enquête a permis de déterminer que le personnel de l’aérodrome n’apporte pas régulièrement de radio lorsqu’il est à l’extérieur de l’aérogare. Au moment de l’événement, aucun des membres du personnel n’avait de radio sur lui.

Déneigement

En ce qui concerne le déneigement, le Wawa Airport Manual indique ce qui suit [traduction] :

Le déneigement et le nettoyage des bancs seront prioritaires pendant les mois d’hiver. Déneigez la piste dès que possible. Il est parfois nécessaire que vous restiez plus tard que l’horaire ou que vous veniez plus tôt que l’horaire afin de déneiger la piste ^{Note de bas de page 12}.

Il est laissé à la discrétion de l’employé en service de décider quand déneiger la piste après les heures de travail. Il n’y a aucune obligation de déneiger la piste en fonction d’épaisseurs de neige ou d’autres conditions; la seule obligation est que la piste doit être déneigée dès que possible.

Communications

L’enquête a révélé un malentendu entre l’équipage de conduite et le personnel de l’aérodrome quant au moment où la piste serait déneigée. L’équipage de conduite pensait que la piste serait déneigée avant son arrivée, mais le personnel de l’aérodrome ne prévoyait déneiger la piste que pour 9 h.

Le manuel d’exploitation de la compagnie de Thunder Airlines Limited indique ce qui suit [traduction] :

Les procédures d’approche aux instruments ne doivent pas se terminer par un atterrissage, à moins qu’avant l’atterrissage, le commandant de bord puisse vérifier par une communication radio ou une inspection visuelle :

1. i) l’état de la surface d’atterrissage prévue;
2. ii) la direction et la vitesse du vent. ^{Note de bas de page 13}

Après le départ de CYQT, l’équipage de conduite a communiqué avec l’unité ATC appropriée pour les opérations aériennes IFR pendant le vol. L’équipage de conduite a reçu des mises à jour sur les conditions météorologiques le long de la route; cependant, il n’y avait pas de compte rendu à jour sur l’état de la piste ni de compte rendu météorologique de pilote pour CYXZ.

L’ATF de Wawa n’est pas enregistrée, mais il a été signalé que l’équipage de conduite avait diffusé pour la première fois ses intentions sur cette fréquence environ 12 minutes avant l’atterrissage et qu’il avait effectué d’autres transmissions par la suite. Cependant, l’équipage de conduite n’a pas tenté de joindre une personne au sol à CYXZ à l’aide de radios, et il n’a pas non plus appelé le FIC de London pour qu’il l’aide à connaître quelles étaient les conditions de piste à CYXZ. L’équipage de conduite croyait disposer des renseignements appropriés sur l’état de la piste.

Pendant l’approche, l’équipage de conduite a pu voir les feux de piste. Même si la lumière du jour était limitée, l’équipage a vu de la neige sur la piste, mais il a cru qu’il s’agissait de neige légère, comme l’avait signalé l’employé de l’aérodrome.

L’employé de l’aérodrome a vu les feux de l’aéronef en approche, mais n’a pas tenté de joindre les pilotes. La conductrice de l’ambulance a demandé si le conducteur du chasse-neige allait déneiger la piste avant l’atterrissage de l’aéronef, mais le conducteur du chasse-neige avait l’intention de déneiger la piste qu’après l’atterrissage de l’aéronef.

Mesures de sécurité prises

Peu après l’événement, Thunder Airlines Limited a publié un bulletin d’exploitation à l’intention de tous les équipages de conduite, indiquant qu’aucun équipage de conduite ne doit décoller tant que des sources fiables au sol n’aient confirmé que l’état de la piste est adéquat (maximum ½ pouce de neige mouillée ou 2 pouces de neige sèche). De plus, le bulletin stipule que si le compte rendu comprend un plan de dégagement de la piste, il faut obtenir une confirmation que la piste est dégagée avant d’atterrir. Le bulletin sera intégré aux procédures d’exploitation normalisées de Thunder Airlines Limited au cours de la prochaine révision.

Messages de sécurité

Pendant les opérations dans les aérodromes éloignés, les exploitants d’aérodrome, les pilotes et les transporteurs aériens doivent établir une méthode de communication efficace afin que les équipages de conduite à l’arrivée soient au courant des renseignements importants relatifs à l’aérodrome.

Il est important que les équipages de conduite connaissent l’état réel de la piste avant l’atterrissage afin de s’assurer que l’atterrissage peut être effectué de façon sécuritaire.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 28 février 2024. Le rapport a été officiellement publié le 7 mars 2024.