Communiqué

Une erreur non détectée dans la maintenance d’un aéronef a entraîné une perte de maîtrise et une collision avec le relief à l’aéroport international de London (Ontario)

Richmond Hill (Ontario), le 5 janvier 2024 — Aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A22O0060) sur la perte de maîtrise et la collision avec le relief d’un aéronef survenues à l’aéroport international de London (Ontario).

Le 25 mai 2022, l’aéronef DA 42 NG de Diamond Aircraft Industries GmbH a décollé de l’aéroport international de London (Ontario) dans le cadre d’un vol d’essai local à la suite d’une révision majeure réalisée dans les installations de Diamond Aircraft Industries Inc. à l’aéroport.

Peu après le décollage, l’aéronef immatriculé aux États-Unis a brusquement effectué un mouvement de lacet à gauche. Le pilote a essayé de remédier au mouvement de lacet inattendu, mais n’a pas pu garder la maîtrise en direction de l’aéronef. Le pilote a ensuite tenté de faire un atterrissage d’urgence sur la piste 27. Toutefois, pendant l’approche, le pilote a continué à avoir de la difficulté à maîtriser l’aéronef et il a plutôt tenté d’atterrir sur la voie de circulation A, avant de finalement se poser sur l’herbe entre la piste et la voie de circulation. Le pilote n’a pas été blessé. L’aéronef a été lourdement endommagé.

L’enquête a permis de déterminer que l’installation des tubes de guidage des câbles de la gouverne de direction avait été effectuée sans l’aide de procédures particulières, de directives ou de supervision. Par conséquent, les tubes de guidage des câbles de la gouverne de direction avaient été mal installés, en parallèle plutôt que croisés à l’arrière du fuselage comme le prescrit le manuel de maintenance d’aéronef. Lorsque les câbles de la gouverne de direction ont été enfilés dans les tubes de guidage des câbles de la gouverne de la direction, ils ont aussi été connectés en parallèle au côté opposé du support de fixation inférieur de la gouverne de direction, à l’arrière de l’aéronef. Par conséquent, la gouverne de direction bougeait dans la direction opposée à celle commandée par le pilote. Puisqu’il est très difficile de voir la gouverne de direction à partir du poste de pilotage, et les pédales du palonnier à partir de la zone de l’empennage, la partie relative aux commandes de vol des inspections annuelles et des inspections pré-vol, lesquelles ont été accomplies par une seule personne, n’a pas permis de relever que la gouverne de direction avait été raccordée à l’envers.

L’enquête a également permis de déterminer que si les procédures exigeant l’inspection des commandes de vol ne fournissent pas d’instructions spécifiques sur la façon de s’assurer que la gouverne se déplace dans la bonne direction, il est possible de ne pas détecter qu’une commande de vol a été installée à l’envers.

Voir la page d’enquête pour obtenir de plus amples renseignements.