Recommandation A07-01

Réévaluation des réponses à la recommandation en matière de sécurité aérienne A07-01

Approches dans du temps convectif

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Introduction

L'Airbus A340-313 d'Air France immatriculé F-GLZQ, de numéro de série 0289, quitte Paris en France à 11 h 53, temps universel coordonné (UTC), pour effectuer le vol 358 d'Air France, une liaison à horaire fixe à destination de Toronto (Ontario). À bord se trouvent 297 passagers et 12 membres d'équipage. Avant de partir, l'équipage obtient les prévisions météo à l'arrivée qui font état d'un risque d'orages. En approche finale, l'équipage est avisé que l'équipage d'un avion qui vient de se poser a signalé que le freinage était mauvais. Le radar météorologique du vol 358 d'Air France montre de fortes précipitations qui atteignent la piste par le nord-ouest. À quelque 200 pieds au-dessus du seuil de piste, lors de l'approche ILS (système d'atterrissage aux instruments) de la piste 24L, avec le pilote automatique et la poussée automatique débrayés, l'avion dévie de sa trajectoire pour se retrouver au-dessus de la trajectoire de descente, et la vitesse sol se met à augmenter. L'avion franchit le seuil de piste à quelque 40 pieds au-dessus de la trajectoire de descente.

Lors de l'arrondi, l'avion traverse une zone de forte pluie, et le contact visuel avec la piste est fortement réduit. L'avion touche des roues à quelque 3800 pieds au-delà du seuil de la piste de 9000 pieds. L'avion ne peut s'arrêter sur la piste et sort en bout de piste à une vitesse sol d'environ 80 nœuds. L'avion finit sa course dans un ravin à 20 h 2 UTC (16 h 2, heure avancée de l'Est) et prend feu. Tous les passagers et membres d'équipage réussissent à évacuer l'appareil avant que le feu n'atteigne les voies d'évacuation. Deux membres d'équipage et 10 passagers sont grièvement blessés lors de l'accident et de l'évacuation.

Le Bureau a terminé son enquête. Le rapport d'enquête A05H0002 a été publié le 12 décembre 2007.

Recommandation A07-01 (décembre 2007)

La pénétration dans des orages par des aéronefs en approche est une pratique répandue dans l'industrie et qui a contribué à un certain nombre d'accidents à travers le monde. De nombreux exploitants, y compris Air France, ne mettent pas à la disposition de leurs équipages des critères, comme des lignes directrices fondées sur la distance, afin d'éviter le temps convectif en approche finale et à l'atterrissage. En outre, Environnement Canada a fait savoir que les orages peuvent présenter des risques importants à l'exploitation d'un aéronef en toute sécurité.

Il est donc nécessaire de disposer de normes claires traitant de l'évitement du temps convectif en approche et à l'atterrissage. Ces normes permettront de réduire l'ambiguïté de la prise de décision face un phénomène météorologique changeant rapidement ainsi que la probabilité que des facteurs comme les pressions opérationnelles, le stress ou la fatigue ne jouent un rôle dans la décision d'un équipage de faire une approche. En conséquence, le Bureau a recommandé que :

le ministère des Transports établisse des normes claires limitant les approches et les atterrissages dans du temps convectif pour tous les exploitants du transport aérien utilisant les aéroports canadiens.

Recommandation A07-01 du BST

Réponse de Transports Canada (février 2008)

Dans sa réponse, Transports Canada dit qu'il tiendra compte de cette recommandation en collaboration avec d'autres autorités de l'aviation internationale en vue de l'harmonisation de toute initiative réglementaire pouvant découler de cette recommandation. En outre, Transports Canada prépare un document de fond sur ce sujet qui sera présenté à la prochaine réunion du groupe de travail sur les normes et les procédures recommandées de l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) qui devrait avoir lieu à Montréal durant l'été 2008.

À court terme, Transports Canada considérera de publier une Circulaire d'information (CI) qui examinera les dangers associés aux opérations aériennes dans du temps convectif ou à proximité. Cette CI pourrait recommander que les exploitants aériens canadiens ajoutent dans leurs manuels d'exploitation des procédures spécifiques qui aideraient les membres d'équipage de conduite en les avertissant des conditions météorologiques en cours et des dangers connexes, ainsi que des directives sur la prise de décisions lorsque les membres d'équipage doivent voler ou atterrir dans de telles conditions météorologiques.

Évaluation du Bureau (juillet 2008)

Même si Transports Canada ne dit pas spécifiquement qu'il appuie entièrement cette recommandation, il a l'intention de mener des consultations auprès des autorités internationales en vue de l'harmonisation d'un plan d'action. En outre, il prépare un document de fond qui sera présenté à la prochaine réunion du groupe de travail sur les normes et les procédures recommandées de l'OACI. Transports Canada entend également publier une Circulaire d'information (CI) qui examinera les dangers associés aux opérations aériennes dans du temps convectif ou à proximité.

Cette réponse est une indication positive que Transports Canada croit que d'autres mesures s'imposent, au niveau international et national, afin de réduire les risques relevés dans cette recommandation. Toutefois, le Bureau croit qu'à court terme et jusqu'à ce que des normes plus rigoureuses soient établies, les risques persisteront.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (juillet 2008)

Le personnel du BST continuera de surveiller les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation s'est fondée et de surveiller les mesures d'atténuation subséquentes de la part de Transports Canada et d'autres autorités réglementaires afin d'établir dans quelle mesure, s'il y a lieu, ces réponses auront un effet positif sur la réduction des risques validés, à court et à long terme.

Réponse de Transports Canada (février 2010)

Dans sa réponse, Transports Canada indique avoir publié le 5 mars 2009 la Circulaire d'information 705-005 intitulée Approche et atterrissage pendant des activités convectives, tout en précisant que ce document s'adressait avant tout aux exploitants aériens régis par la sous-partie 705.

De plus, Transports Canada a publié dans le numéro 3/2009 de Sécurité aérienne - Nouvelles un article intitulé Vol à proximité d'un système convectif. Dans sa réponse, le Ministère précise qu'il s'agissait là d'un article d'information générale destiné aussi bien à l'ensemble du milieu aéronautique qu'à l'aviation générale.

Évaluation du Bureau (juillet 2010)

La question des accidents à l'atterrissage et des sorties en bout de piste se trouve sur la Liste de surveillance du Bureau. De par sa réponse, Transports Canada indique avoir pris des mesures positives pour mieux sensibiliser les exploitants et les pilotes canadiens au problème des approches et des atterrissages dans du temps convectif. Toutefois, la réponse actuelle du Ministère ne renferme aucune preuve de consultations avec d'autres autorités réglementaires ni aucun suivi quant à l'engagement de soulever cette question au moment de la réunion de 2009 du groupe de travail sur les normes et les pratiques recommandées de l'OACI. Le Bureau constate avec inquiétude que, tant que des normes claires n'auront pas été instaurées afin d'atténuer les risques signalés dans la recommandation A07-01, le risque va subsister.

Les mesures prises jusqu'à maintenant par Transports Canada ne vont ni réduire grandement ni éliminer la lacune en matière de sécurité.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de Transports Canada dénote une intention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (juillet 2010)

Le personnel du BST communiquera avec Transports Canada afin de connaître l'évolution de toute proposition de modification réglementaire destinée à atténuer les risques signalés dans la recommandation A07-01. De plus, le personnel du BST continuera de surveiller les événements au cours desquels il a constaté des types semblables de lacunes sur lesquelles cette recommandation s'est fondée.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-01 (janvier 2011)

Dans sa réponse, TC mentionne qu'il a présenté un document de fond au groupe de travail lors de la réunion du groupe d'experts sur l'exploitation de l'OACI, à Montréal, le 3 novembre 2010.

Les membres de ce groupe d'experts ont insisté sur le fait que même si la question du temps convectif était importante, le passage à une « limite » pour toutes les opérations d'aéronefs aurait des implications importantes sur la sécurité au-delà des frontières du Canada. On s'est entendu sur le fait qu'il valait la peine que l'OACI se penche sur la question, mais que le Canada ne devrait pas agir seul dans l'élaboration d'une stratégie de gestion de cette question.

On s'est entendu pour que le secrétariat de l'OACI inscrive cette question à son plan de travail, afin de la traiter à une date ultérieure. Cependant, étant donné le volume de travail actuellement entrepris par ce groupe d'experts, il se peut que cette question ne soit réétudiée que dans deux ans ou plus.

Réévaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A07-01 (mars 2011)

Les mesures antérieures qu'a prises TC pour mieux sensibiliser les exploitants canadiens au vol dans du temps convectif ont partiellement éliminé la lacune de sécurité mise en évidence par la recommandation A07-01. TC a lancé une discussion internationale sur la question, mais l'échéancier de traitement de cette question par le groupe d'experts sur l'exploitation de l'OACI retardera l'atténuation de cette lacune de sécurité.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse de TC dénote une intention en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (mars 2011)

Le personnel du BST communiquera avec Transports Canada afin de connaître l'évolution des discussions avec l'OACI et les autres États concernant la réglementation reliée au vol dans du temps convectif. Le personnel du BST continuera de surveiller les événements où il a constaté des types semblables de lacunes à celles sur lesquelles cette recommandation s'est fondée.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-01 (mai et septembre 2011)

Mai 2011

Aucun changement

30 Septembre 2011

Il faut faire des renvois aux recommandations relatives à la formation CRM (A09-02, A07-03, A07-05, A00-06).

Réévaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A07-01 (mars 2012)

Le Bureau demeure très préoccupé puisque, tant que Transports Canada n'aura pas établi de normes claires pour atténuer les risques ciblés dans la recommandation A07-01, les risques seront toujours présents.

Le Bureau estime encore qu'une attention en partie satisfaisante a été accordée à la lacune.

Suivi exercé par le BST (mars 2012)

Le personnel du BST continuera de communiquer avec Transports Canada afin de connaître l'évolution des discussions avec l'OACI et les autres États concernant la réglementation liée au vol dans du temps convectif. Le personnel du BST continuera de surveiller les événements présentant des lacunes similaires à celles auxquelles la présente recommandation pourrait remédier.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-01 (décembre 2012)

La recommandation A07-01 du BST ne sera pas prise en considération par l'élaboration d'une norme de formation contemporaine en matière de gestion des ressources d’équipages (CRM).

Afin de donner suite à la recommandation A07-01, TCAC a présenté un document de travail à l'OACI en novembre 2010. 1) Il a été convenu que le Canada ne devrait pas agir seul en ce qui concerne l'élaboration d'une stratégie pour résoudre le problème, 2) le secrétariat de l'OACI a accepté d’inclure la question dans le plan de travail afin de l’aborder à une date ultérieure. TCAC appuiera l'OACI dans le cadre de cette initiative à long terme; toutefois, nous ne prévoyons aucune activité à cet égard au cours des deux prochaines années.

TC a approché ses homologues internationaux afin d’explorer les possibilités d'harmonisation et de contribuer, à l’échelle internationale, à l’avancement de ces normes.

Entre-temps, la Direction des normes évaluera l'efficacité d’une circulaire d'information qui a été publiée il y a quelques années et qui fournit des directives concernant les dangers associés aux opérations aériennes menées dans des zones de turbulence de convection ou à proximité de telles zones.

Évaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A07-01 (mars 2013)

Le Conseil souligne à nouveau la lenteur des progrès dans l’adoption de normes visant à atténuer les risques soulevés dans la recommandation A07-01. Le 21 janvier 2011, TC a indiqué que, compte tenu du volume de travail actuel du groupe d’experts sur l’exploitation de l'OACI, cette question pourrait ne pas être abordée avant deux ans ou plus. Le 4 décembre 2012, soit 22 mois plus tard, TC réitère qu'il compte appuyer l'OACI dans le cadre de cette initiative, à long terme, mais qu’il ne s'attend pas à ce que cette activité commence au cours des deux prochaines années. Bien que TC ait présenté un document de travail au groupe d’experts sur l’exploitation de l'OACI en novembre 2010, et qu’il ait manifesté son intention d’appuyer l'OACI durant l’élaboration d’une stratégie visant à résoudre la question, à ce jour, il semble qu'aucun calendrier précis n'a été établi pour ce projet. Les risques existeront jusqu'à ce que les normes soient améliorées.

Le Bureau estime que la réponse est en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST (mars 2013)

Le personnel du BST continuera de communiquer avec Transports Canada afin de connaître l’évolution des discussions avec l’OACI et les autres pays concernant la réglementation liée au vol dans des zones de turbulence de convection. Le personnel du BST continuera de surveiller les événements présentant des lacunes similaires à celles auxquelles la présente recommandation pourrait remédier.

Le présent dossier est classé actif.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A07-01 (novembre 2013)

En 2009, Transports Canada a publié la Circulaire d’information 700-005 : Approche et atterrissage pendant des activités convectives, qui fournit des renseignements sur les limites d’approches et d’atterrissages dans des conditions météorologiques difficiles. Le Ministère va continuer d’évaluer le contenu de la Circulaire d’information 700-005 au fur et à mesure que de nouveaux renseignements seront disponibles.

Aucune autre documentation réglementaire ou consultative n’est prévue à l’heure actuelle.

Réévaluation du Bureau de la réponse à la recommandation A07-01 (avril 2014)

La publication antérieure de la Circulaire d’information 700-005 par Transports Canada, n’aborde que partiellement la recommandation A07-01 du BST. Le BST est déçu que TC n’envisage de prendre aucune autre mesure, car sans normes améliorées, les risques cernés dans la recommandation A07-01 persistent.

Le Bureau estime que la réponse est en partie satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST va continuer d’évaluer les risques cernés dans la recommandation A07-01 dans ses enquêtes d’autres événements.

Le présent dossier est classé en veilleuse.

Suivi exercé par le BST (mars 2017)

À la lumière des événements récents, le Bureau a réactivé cette recommendation, et demandera une mise à jour de TC afin d'effectuer une réévaluation dans les mois à venir.

Le présent dossier est classé actif.