R13D0054 Lac-Mégantic : Audioclips

L'administrateur en chef des opérations, Jean Laporte, parle de l'enquête sur l'accident survenu à Lac-Mégantic (Québec) le 6 juillet 2013.

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Les objectifs de l'enquête

Audioclip 1 : Notre rapport et nos recommandations visent à mettre les compagnies ferroviaires du Canada sur la voie d'un avenir plus sécuritaire.

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Audioclip 2 : Notre enquête a été complexe, mais notre but est simple : améliorer la sécurité ferroviaire au Canada. Les gouvernements, les compagnies ferroviaires, et les expéditeurs doivent faire tout en leur pouvoir pour s'assurer qu'un accident comme celui de Lac-Mégantic ne se reproduira jamais.

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Les deux nouvelles recommandations du BST

Audioclip 3 : La première recommandation demande que des moyens de défense physiques additionnels soient mis en place pour veiller à ce que les trains ne partent pas à la dérive. La deuxième demande à Transports Canada de s'assurer que les compagnies ferroviaires gèrent vraiment la sécurité.

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L'accident

Audioclip 4 : Le 5 juillet 2013, un train de pétrole brut a été laissé sans surveillance à Nantes (Québec), sur la voie principale sur une pente descendante, avec seulement la locomotive de tête en marche et 7 freins à main serrés. Un incendie s'est déclaré dans le moteur de la locomotive qui avait eu des ennuis depuis plusieurs jours. Les intervenants d'urgence ont coupé le moteur, conformément aux instructions ferroviaires, et par la suite, l'air qui maintenait les freins à air de locomotive en place s'est échappé. Parce que les freins à main n'exerçaient pas un effort suffisant, le train a commencé sa descente tragique vers le pied de la pente où il a déraillé à Lac-Mégantic. L'explosion et l'incendie qui s'en sont suivis ont coûté la vie à 47 personnes.

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Les facteurs contributifs

Audioclip 5 : Les accidents ne sont jamais causés que par une seule personne, un seul geste, ou un seul facteur. Il faut examiner tout le contexte. Dans le cadre de notre enquête, nous avons relevé 18 facteurs qui ont contribué à l'accident.

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Audioclip 6 : L'enchaînement des causes et des facteurs contributifs est loin de se limiter aux gestes posés par un seul individu.

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La Montreal, Maine & Atlantic Railway

Audioclip 7 : Nous avons constaté que la MMA était une compagnie où la culture de sécurité était faible – elle ne gérait pas efficacement les changements opérationnels.

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Audioclip 8 : La MMA n'avait pas un système de gestion de la sécurité qui fonctionnait, et elle n'a pas géré adéquatement le risque lié au transport de plus en plus de pétrole brut.

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Transports Canada

Audioclip 9 : Le gouvernement est responsable de la surveillance. Transports Canada savait que la MMA avait de nombreux problèmes, mais il n'y avait pas toujours de suivi adèquat pour s'assurer que cette compagnie de chemin de fer était exploitée en toute sécurité.

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L'exploitation des trains par un seul employé

Audioclip 10 : Le BST a examiné de très près l'exploitation des trains par un seul employé. Nous n'avons pas pu déterminer si la présence d'un autre membre d'équipage ce soir-là aurait empêché l'accident de se produire.

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Les freins à main

Audioclip 11 : Transports Canada exigeait que la MMA ait un SGS en place, mais il ne s'est pas assuré que le SGS était utilisé, afin d’identifier les risques et de gérer efficacement la sécurité.

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Audioclip 12 : Le soir de l'accident, 7 freins à main ont été serrés. Pour immobiliser le train, nous avons déterminé qu'il en aurait fallu au moins 17, et possiblement jusqu'à 26. Mais ce qui est encore plus important que le nombre de freins à main serrés, c'est l'essai de l'efficacité des freins visant à s'assurer que le train sera retenu en place. L'essai n'a pas été effectué correctement ce soir-là.

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