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Rassembler les pièces du casse-tête

Par Kathy Fox,
Présidente, Bureau de la sécurité des transports du Canada

Cet article est d'abord paru dans l'édition du mars-avril 2017 du Wings.

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a souligné à de nombreuses reprises le rôle important que jouent les enregistreurs (de conversations, de données et vidéo) lors des enquêtes sur les accidents. Des dispositifs tels que les enregistreurs de conversations de poste de pilotage (CVR) et les enregistreurs de données de vol (FDR), qui sont en usage dans l'industrie aéronautique depuis des décennies, sont une source précieuse d'information. En plus de fournir des données objectives et précises qui peuvent aider les enquêteurs à déterminer les causes et les facteurs contributifs possibles, ils permettent également de corroborer le déroulement des événements et ils peuvent s'avérer particulièrement utiles lorsqu'il n'y a aucun témoin.

Au fil des ans, le BST a formulé un certain nombre de recommandations visant une adoption à plus grande échelle et une utilisation accrue des CVR et FDR, ainsi que de versions plus petites et plus légères de ces dispositifs. En bref, nous souhaitons que les enregistreurs soient obligatoires dans un plus grand nombre d'aéronefs et pas seulement aux fins d'enquête sur les accidents.

Ici au Canada, les exigences quant à l'installation de CVR et de FDR dépendent principalement du nombre et du type de moteurs de l'aéronef, et du nombre de places pour les passagers. La réglementation oblige la plupart des grands transporteurs à installer des enregistreurs dans leur flotte, mais parmi les autres aéronefs, une grande proportion n'est pas assujettie à cette exigence. Cela ne serait pas un problème si chaque vol se déroulait exactement comme prévu, mais en cas d'accident, cela pourrait empêcher les enquêteurs de déterminer ce qui s'est passé et pourquoi.

C'était le cas par exemple d'un accident survenu en mars 2011, lorsqu'un aéronef de Havilland DHC-3 Otter s'est désintégré en vol peu après son départ de Mayo (Yukon). Le pilote a subi des blessures mortelles. Étant donné l'absence d'enregistreur, la tâche du BST était quasiment impossible à accomplir. C'est pourquoi la section Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs de notre rapport final contenait un seul élément d'information : « Il n'a pas été possible de déterminer les raisons de la perte de maîtrise de l'aéronef, qui s'est désintégré en raison de la vitesse élevée. »

L'aéronef en cause dans l'écrasement de Mayo n'était pas tenu d'avoir un enregistreur à bord. Cet accident fait donc ressortir un problème plus vaste et plus systémique : en l'absence de données précises, il est possible que le même type d'accident survienne encore et encore.

Heureusement, il y a eu des progrès importants de la technologie des enregistreurs de données de vol, et tant le poids que le coût des systèmes autonomes sont en baisse.

Exiger que plus d'aéronefs soient munis d'enregistreurs ne serait pas seulement d'une grande utilité pour les enquêtes sur les accidents. Cela permettrait aussi aux entreprises à la recherche de méthodes proactives pour améliorer la sécurité d'utiliser les données enregistrées, dans le cadre d'un système de gestion de la sécurité (SGS) non punitif, pour cerner les dangers dans leurs activités. Toutefois, cette proposition nécessiterait des changements législatifs, notamment à la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, qui interdit actuellement à quiconque à l'exception de nos enquêteurs d'utiliser des enregistrements audio ou vidéo.

De nombreux exploitants assujettis à la partie 705 du Règlement de l'aviation canadien utilisent déjà l'analyse des données numériques de vol dans le cadre de leurs programmes de surveillance des données de vol. En 2013, par suite de l'enquête sur l'accident de Mayo, le BST a émis une recommandation invitant TC, en collaboration avec l'industrie, à éliminer les obstacles et à élaborer des pratiques recommandées en ce qui a trait à l'installation de systèmes légers d'enregistrement des données de vol par les exploitants commerciaux qui ne sont pas actuellement tenus de munir leurs aéronefs de ces systèmes. Mais même cette recommandation ne va peut-être pas assez loin, surtout à la lumière de deux accidents largement couverts par les médias récemment, qui mettaient en cause des aéronefs privés.

Dans le premier cas, un aéronef privé Mitsubishi MU-2B-60 s'est écrasé à l'approche de l'aéroport des Îles-de-la-Madeleine (Québec) en mars 2016. Aucun des 7 occupants n'a survécu. Cet aéronef n'était pas tenu d'avoir un CVR ni un FDR, mais les enquêteurs sont tout de même parvenus à tirer des données utiles d'un dispositif d'enregistrement qui y avait été installé.

Dans le deuxième cas, un aéronef privé Cessna C500 Citation s'est écrasé quelques minutes après son départ de l'aéroport de Kelowna (Colombie-Britannique) en octobre 2016. Aucun des 4 occupants n'a survécu. Là encore, la réglementation n'exigeait ni CVR ni FDR, mais dans ce cas, aucun autre dispositif d'enregistrement n'avait été installé. Les enquêteurs du BST ont déclaré publiquement que l'absence de toute donnée enregistrée compliquera grandement leur travail.

Étant donné les délais nécessaires à la mise en place de nouveaux règlements, ainsi que la volonté exprimée par TC de poursuivre sa réflexion sur ce sujet, il pourrait s'écouler un bon moment avant qu'une utilisation à plus grande échelle d'enregistreurs ne soit exigée. Dans l'intervalle, le BST juge encourageantes les remarques formulées après l'écrasement de Kelowna par le ministre des Transports, qui estime que le moment est venu d'envisager d'exiger l'utilisation d'enregistreurs de données de vol et d'enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage à bord des aéronefs où ils ne sont pas encore obligatoires. Le BST continuera tout de même de militer activement pour l'installation d'enregistreurs dans les meilleurs délais et pour leur utilisation accrue jusqu'à ce que des mesures concrètes soient prises.