Articles de fond du BST

Cet article a paru en anglais dans la revue Wings, mai/juin 2010.

Gérer nos risques de sécurité

Les enquêtes du BST et les SGS

par Kathy Fox, membre du BST

Le 16 mars 2010, le BST a publié une liste de surveillance des neuf problèmes de sécurité en matière de transport qui présentent les risques les plus élevés pour les Canadiens. Selon le Bureau, la surveillance et la mise en œuvre des systèmes de gestion de la sécurité (SGS) par l'ensemble de l'industrie du transport constitue l'un de ces risques. Le présent article décrit certains des défis et des leçons apprises par les entreprises dans le cadre de la mise en œuvre des SGS. Bien qu'il cite des exemples tirés de l'aviation, des problèmes semblables se retrouvent au sein d'autres organisations pour lesquels la sécurité est primordiale.

Les origines des SGS

Les organismes doivent gérer des objectifs et des priorités (notamment la sûreté, le service à la clientèle, la productivité et le rendement du capital investi) concurrentiels et, dans la plupart des cas, conflictuels, et ce, malgré les risques et l'incertitude. Comment peuvent ils s'apercevoir qu'ils dépassent les limites rattachées à la sécurité des opérations alors qu'ils se concentrent sur leurs autres priorités?

L'Organisation maritime internationale (OMI) et l'Organisation de l'aviation civile internationale (OACI) ont convenu que les approches traditionnelles à l'égard de la gestion de la sécurité fondées principalement sur la conformité aux règlements, les réponses correctives à la suite d'accidents et la philosophie axée sur « le blâme et la punition » s'étaient révélées insuffisantes pour diminuer les taux d'accidents. De surcroît, bon nombre de chercheurs ont regardé au delà de l'erreur humaine en vue d'expliquer les causes d'accident et d'examiner les facteurs organisationnels. Ils se sont penchés sur les objectifs et les attentes des organismes envers leurs employés et le rôle qu'ils jouent à l'égard des accidents. De ce fait, les chercheurs ont mis au point des approches pour améliorer la capacité des organismes à prévoir les manquements et les échecs qui découlent des événements imprévus, lesquels constituent le fondement des SGS.

En quoi consistent les SGS?

En règle générale, les SGS se définissent comme un cadre formel pour l'introduction de la sécurité au sein des opérations quotidiennes d'un organisme, y compris les structures, les responsabilités, les politiques et les procédures organisationnelles exigées, afin « qu'elle fasse partie intégrante de la culture organisationnelle, et de la manière dont les gens vaquent à leurs occupations » (Reason, 2001). Bien que les employés prennent couramment des décisions sur les risques, les SGS se concentrent sur la gestion du risque organisationnel, étant donné que les organismes ont créé un environnement où les travaux sont accomplis en fonction de l'établissement des priorités et de la fourniture des ressources, dont les employés, les outils et la formation. (Dekker, 2005)

Dans les années 1980, des SGS ont été mis en place pour la première fois dans l'industrie chimique et ils ont migré graduellement vers les autres industries qui se révèlent essentielles à la sécurité. Cette mise en place a souvent eu lieu par suite d'accidents tragiques à grande incidence qui ont fait naître le besoin de trouver une meilleure façon de les empêcher. Les entreprises ont également adopté les SGS en raison de nouvelles réglementations.

Les SGS sont parfois mal interprétés, c'est à dire perçus comme une forme de déréglementation ou d'autoréglementation de la part de l'industrie. De fait, les SGS constituent un cadre qui permet aux entreprises de mieux gérer les risques en matière de sécurité. Comme les entreprises dépendent des systèmes de gestion des finances et des ressources humaines pour la gestion de leurs avoirs financiers et de leurs ressources humaines, elles devraient également compter sur des systèmes pour la gestion de la sécurité. Cela n'exclut pas le besoin d'une surveillance réglementaire efficace.

Leçons apprises de la mise en œuvre des SGS

Depuis le début des années 2000, le BST mène des enquêtes sur les accidents dans le cadre des SGS. Au fil des années, certaines enquêtes du BST ont permis de déceler des manquements liés à la conception et à la mise en œuvre des SGS, notamment :

  • les problèmes inhérents à l'analyse des risques;
  • les conflits d'objectifs;
  • l'adaptation des employés;
  • les signes avant coureurs de situations dangereuses (faibles signaux) qui n'ont pas été perçus ou abordés;
  • le non signalement des accidents.

Défis de l'analyse des risques

Le défi le plus important de l'analyse des risques consiste à songer à l'ensemble des scénarios envisageables au cours desquels les choses peuvent mal tourner, plus particulièrement en ce qui a trait à l'interaction des systèmes et des procédures complexes. Les enquêtes sur les accidents font souvent état des faiblesses dans la manière dont les exploitants analysent les risques. Par exemple, certains processus d'analyse des risques se sont révélés trop informels ou les connaissances des participants étaient insuffisantes pour déterminer tous les dangers éventuels. La plupart du temps, les entreprises ne perçoivent pas l'incidence liée aux changements opérationnels, aux coefficients de sécurité de l'équipement ainsi qu'à la formation et à l'expérience des exploitants en ce qui touche la sécurité.

Dans le cadre de son enquête visant à déterminer pourquoi un jet d'affaires Global 5000 de Bombardier était entré en contact avec le sol avant la piste à Fox Harbour (Nouvelle Écosse) en 2007, le BST a découvert que les exploitants d'aéronefs d'affaires étaient libres de mettre en œuvre des SGS à leurs propres conditions, sans délai prescrit. À l'opposé, les exploitants commerciaux étaient tenus de mettre en place des SGS progressivement, selon un échéancier fixe. Cela signifie que bon nombre d'exploitants ne disposaient pas d'un SGS pleinement fonctionnel, y compris l'exploitant de l'aéronef de l'accident.

Dans l'accident de Fox Harbour, l'exploitant n'avait pas évalué correctement les risques de l'introduction du Global 500 dans ses activités, conformément aux principes de gestion de la sécurité. À ce titre, le Bureau a recommandé que l'Association canadienne d'aviation d'affaires fixe les jalons de la mise en œuvre d'un SGS pour les détenteurs d'une certification d'exploitation privée et que Transports Canada veille à ce que l'Association canadienne d'aviation d'affaires instaure un programme d'assurance de la qualité efficace quant à la vérification des détenteurs de certificats.

Le 16 mars 2010, Transports Canada a annoncé qu'il sera de nouveau responsable des fonctions de certification et de surveillance des aéronefs d'affaires assumées à l'heure actuelle par l'Association canadienne de l'aviation d'affaires. Ce changement sera en vigueur à compter du 1er avril 2011.

Conflits d'objectifs - défaillance

Les organismes peuvent se diriger lentement vers une défaillance lorsque les employés et les gestionnaires entreprennent ce que Sidney Dekker décrit comme des « processus habituels pour concilier les pressions différentielles auxquelles est soumis un organisme (efficacité, utilisation de la capacité, sécurité) en fonction d'une technologie incertaine et de connaissances inexactes. » (Dekker, 2005)

Il existe une tension usuelle entre les objectifs de rendement très précis et les objectifs de sécurité en cours susceptible d'inciter les gens à prendre des décisions qui comportent plus de risques qu'ils ne le croient. Le docteur James Reason, en décrivant pourquoi la détérioration dans la défense de la sécurité ayant mené aux deux accidents n'avait pas été détectée et n'avait pas non plus fait l'objet des réparations nécessaires, suggère que « les intervenants ont oublié d'avoir peur... Si une vigilance éternelle représente le prix de la liberté, alors un malaise chronique constitue le prix de la sécurité. » (Reason, 1997)

L'imminence d'une défaillance ne faisait nul doute dans l'enquête du BST sur l'écrasement survenu en 2004 au moment du décollage d'un avion cargo 747 de Boeing à l'Aéroport international d'Halifax. La fatigue de l'équipage, qui était de service depuis 19 heures, a très probablement contribué à l'erreur de saisie des données qui a conduit au calcul erroné de la vitesse de décollage et aux réglages de poussée réacteur. Bien que la compagnie ait introduit les quarts de 24 heures au maximum, le rapport a révélé que cet équipage aurait été en service pendant environ 30 heures si le vol était arrivé à destination. Compte tenu de l'augmentation des routes, une progression des vols qui dépassent la limite de 24 heures en service des équipages était prévue. Ce non respect habituel des procédures a contribué à créer un environnement dans le cadre duquel des employés et des administrations d'entreprises croient qu'il est acceptable de s'écarter des politiques et des procédures établies lorsque cela est jugé nécessaire.

Adaptations des employés - mise en application des procédures

En règle générale, il existe une disparité entre, d'une part, les procédures écrites qui précisent comment les tâches doivent être accomplies et, d'autre part, celles qui énoncent comment elles sont en fait effectuées, ce qui peut mener à une défaillance.

La plupart du temps, les employés de première ligne élaborent « des pratiques locales efficaces » pour accomplir les tâches, tout en étant soumis aux pressions telles que les délais prescrits, les ressources limitées et les nombreux objectifs. Comme le fait remarquer Dekker, « Les succès antérieurs sont considérés comme une garantie de la sécurité future. Chaque réussite opérationnelle obtenue qui s'écarte des règles initiales et officielles est susceptible d'établir une nouvelle norme... Les entorses à la routine deviennent la norme...les infractions s'inscrivent comme un acte de conformité. » (Dekker, 2003)

Dans le cadre de l'accident de Fox Harbour, l'équipage a mis en application une pratique approuvée par la compagnie qui consiste à « creuser l'approche », c'est à dire descendre au dessous des indicateurs visuels d'alignement de descente pour atterrir à proximité du début de la piste courte et mouillée.

Dans l'enquête du BST sur un écrasement survenu en 2007 à la suite du dépassement d'un Beech King Air à Sandy Bay en Saskatchewan, le BST a découvert que les manquements ayant trait aux activités de supervision de l'exploitant avaient donné lieu à des écarts importants, généralisés et non détectés par rapport aux procédures d'exploitation normalisées.

Une meilleure compréhension des raisons pour lesquelles des écarts existent entre les procédures écrites et les accomplissements véritables permettront aux organismes d'intervenir plus efficacement plutôt que de simplement dire aux travailleurs « Suivez les règles! » ou « Soyez plus prudents! »

« Faibles signaux » non détectés

Dans le cadre de plusieurs accidents, les signes avant coureurs de situations dangereuses (« faibles signaux ») n'ont pas été perçus ou abordés efficacement. Par leur nature, les faibles signaux peuvent se révéler insuffisants pour attirer l'attention des gestionnaires occupés, vu qu'ils sont en retard ou axés sur d'autres priorités. Ils peuvent également refléter les capacités limitées d'une entreprise à réunir et à analyser cette information de manière efficace. Dans un récent article (2009), William Voss, Président et Chef de la direction de la Fondation pour la sécurité aérienne, affirme : « Bien que ces récents accidents semblent être attribuables au hasard, un facteur les relie. Nous ne les avions pas prévus pas et nous aurions dû... les données tentent de nous dire quelque chose, mais parfois, nous n'y prêtons pas attention. » (Voss, 2009)

Par exemple, dans le cas de l'accident de Sandy Bay, le BST a découvert que la coordination de l'équipage était inadéquate pour gérer de manière sécuritaire les risques rattachés au vol. Bien que les gestionnaires des compagnies aériennes aient cerné et réglé certaines questions inhérentes à l'appariement de l'équipage, ils ignoraient dans quelle mesure ces questions pouvaient entraver la coordination efficace de l'équipage.

Signalement des accidents

TUn moyen d'amplifier les faibles signaux pourrait consister à recevoir des données provenant de nombreuses sources. Les systèmes internes et confidentiels de signalement des accidents, qui font partie intégrante d'un SGS efficace, peuvent se révéler une source importante de renseignements sur les dangers. Toutefois, les gens ne signaleront pas leurs erreurs s'ils ont peur d'être punis, ce qui constitue une occasion perdue pour l'apprentissage organisationnel et la réduction des risques. (Dekker, 2007)

Au cours de l'enquête de Sandy Bay, le BST a découvert ce qui suit : « Dans un environnement de SGS, l'utilisation inadéquate de mesures punitives peut entraîner une diminution du nombre de dangers et d'événements signalés, ce qui diminue l'efficacité du SGS. »

Voie à suivre

D'un point de vue réaliste, la mise en œuvre d'un SGS ne peut tout à fait immuniser les organismes contre le défaut de détecter les dangers et d'atténuer les risques, de garantir que les conflits d'objectifs sont toujours résolus en faveur de la sécurité ou d'empêcher les adaptations et les modifications insidieuses.

Bien que le SGS représente un moyen efficace de gérer les risques, son succès repose sur la manière dont il est mis en œuvre. Le SGS nécessite un engagement total de la haute direction, un investissement important en temps et en ressources, une solide culture en matière de sécurité qui gagne l'organisme ainsi que des processus formels et documentés qui fonctionnement vraiment pour l'exploitant. En outre, les organismes de réglementation devront toujours assurer une supervision de la sécurité efficace, plus particulièrement au cours du passage à l'environnement du SGS.

Les organismes qui mettent en place un SGS peuvent et doivent tirer des leçons des enquêtes sur les accidents puisque celles ci permettent également de dégager les tendances relatives aux précurseurs d'accidents (p. ex. : ne pas examiner en détail à ce qui est susceptible d'aller de travers, ne pas disposer d'un moyen efficace pour assurer le suivi des manquements récurrents à la sécurité et mettre l'accent sur ces derniers, avoir une formation et/ou des ressources insuffisantes pour faire face aux événements imprévus).

Une fois la mise en œuvre du SGS terminée, le BST continuera de mener des enquêtes sur l'efficacité des exploitants quant à la gestion des risques liés à la sécurité et il communiquera les leçons qu'il a apprises aux organismes de réglementation, à l'industrie des transports et à la population canadienne.