Articles de fond du BST

Cet article a paru en anglais dans la revue Wings, septembre/octobre 2009 Volume 50 Numéro 5.

Enquête sur les accidents aéronautiques

L'engagement continu du BST à la sécurité dans le monde entier

par Chris Krepski, Bureau de la sécurité des transports du Canada

L'aviation civile au Canada est réglementée depuis 1923. Elle relevait initialement du ministère de la Défense nationale jusqu'à ce qu'elle soit transférée au ministère des Transports au moment de sa création, en 1936.

En 1960, la Division des enquêtes sur la sécurité aérienne était créée au sein du ministère des Transports. La responsabilité des enquêtes sur les accidents aéronautiques a continué d'être assumée par l'organisme de réglementation pendant encore 24 ans. Toutefois, des changements importants dans la réglementation de l'aviation civile ont commencé à se produire en 1979, avec la Commission d'enquête sur la sécurité aérienne (la Commission Dubin).

L'une des principales recommandations de la Commission Dubin portait sur la création d'un bureau d'enquête indépendant sur les accidents, d'après le modèle du National Transportation Safety Board (NTSB) américain. Ainsi, en 1984, le Bureau canadien de la sécurité aérienne (BCSA) était créé pour faire enquête sur tous les accidents et les incidents d'aéronef et sur les situations qu'il jugeait potentiellement dangereuses. Le BCSA serait composé d'au moins trois membres du Bureau et relèverait du Parlement par l'intermédiaire d'un ministre autre que le ministre des Transports. Il ferait connaître au public ses recommandations sur l'amélioration de la sécurité aérienne dans le cadre de ses rapports d'enquête sur les accidents. Bien que les recommandations du BCSA ne fussent pas contraignantes, le ministère des Transports devait faire connaître sa réaction au grand public dans les 90 jours. Un système volontaire de consignation des incidents, à partir duquel les pilotes ou les contrôleurs aériens pouvaient signaler les incidents sans être menacés de poursuites, a également été instauré.

Par suite de l'adoption de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, en avril 1990, le Bureau de la sécurité des transports (BST), tel qu'il est nommé aujourd'hui, était créé. En plus de faire enquête sur les événements aéronautiques, le BST était également responsable d'enquêter sur les événements ferroviaires, maritimes et de pipeline - toutes ces activités étant auparavant menées par les organismes de réglementation. Le BST est tout à fait indépendant puisqu'il relève du Parlement par l'intermédiaire du président du Conseil privé de la Reine pour le Canada, et il est distinct des autres organismes et ministères fédéraux. Dans tous les domaines où il fait enquête, le seul objectif du Bureau consiste à promouvoir la sécurité des transports en enquêtant sur les événements, en cernant les lacunes et en les rendant publiques et, au besoin, en formulant des recommandations officielles pour corriger les problèmes systémiques en matière de sécurité.

Enquêtes importantes

Depuis sa création, le BST a mené plus de 1 800 enquêtes sur plus de 33 000 événements aéronautiques signalés . Parmi les principales enquêtes aéronautiques, mentionnons les suivantes :

  • le 2 septembre 1998 - incendie en vol et impact avec un plan d'eau du vol Swissair 111 près de Peggy's Cove, en Nouvelle-Écosse;
  • le 14 octobre 2004 - écrasement en bout de piste d'un vol cargo Boeing 747 de MK Airlines à Halifax, en Nouvelle-Écosse.
  • le 6 mars 2005 - perte en vol de la gouverne de direction du vol Air Transat 961 près de Miami, en Floride.
  • le 2 août 2005 - dépassement de piste et incendie du vol Air France 358 à l'aéroport international Lester B. Pearson de Toronto, en Ontario.
  • Deux accidents liés au givrage mettant en cause des appareils Cessna Caravan : le 2 janvier 2004 - écrasement du vol Georgian Air Express 126, près de Pelee Island, en Ontario et le 6 octobre 2005 - accident mettant en cause un vol cargo de Morningstar Air Express à Winnipeg, au Manitoba.
  • le 2 juillet 2007 - rupture de l'arbre du rotor de queue d'un hélicoptère Bell 214B1 de Black Tusk Helicopters, à Ramsay Arm, en Colombie-Britannique.
  • Deux accidents impliquant des montgolfières commerciales : le 11 août 2007, incendie dans une montgolfière à Winnipeg, au Manitoba et, le 24 août 2007, incendie et écrasement mortel d'une montgolfière à Surrey, en Colombie-Britannique.
  • le 12 mars 2009 - impact mortel avec un plan d'eau d'un hélicoptère Sikorsky S-92A, vol Cougar 491, au large des côtes de St. John's, à Terre-Neuve-et-Labrador.

Le travail du personnel canadien qui a mené ces enquêtes et bien d'autres a contribué à établir la réputation du BST comme l'un des organismes d'enquête sur les accidents parmi les plus crédibles et les plus sérieux au monde.

Progrès de l'art et de la science des enquêtes sur les accidents

Les enquêteurs du BST ont toujours fait preuve d'innovation, et continuent de le faire, dans l'élaboration et l'utilisation de nouvelles techniques pour recueillir et analyser l'information sur les lieux des accidents.

Nous menons nos enquêtes en nous servant de la Méthodologie intégrée d'enquête sur la sécurité (MIES). Il s'agit d'un ensemble d'outils et de techniques permettant aux enquêteurs de recueillir et d'organiser l'information pertinente sur les accidents, de déterminer le déroulement des événements ayant mené à l'accident et d'analyser l'information disponible afin de cerner les lacunes en matière de sécurité. Trois éléments importants sont analysés : le personnel de bord, l'appareil et l'environnement. En procédant par élimination, l'enquête se concentre sur les lacunes en matière de sécurité ayant contribué à l'événement. À partir de là, le personnel peut élaborer l'argumentation justifiant l'adoption de mesures de sécurité et faire connaître les constatations, les manquements à la sécurité et les mesures de sécurité adoptées et préconisées dans les rapports définitifs et les autres communiqués sur la sécurité. En complément à la MIES, le BST a mis au point le système Amélioration de la gestion de l'information et du lien entre les enquêtes (AGILE) pour recueillir et gérer toute l'information obtenue et analysée pendant les enquêtes. Puisque sa structure découle de la MIES, le recours à AGILE pour stocker et récupérer l'information se fait de façon plus intuitive et plus efficace.

L'analyse des épaves en laboratoire est une technique d'enquête consacrée. Les pièces qui présentent de l'intérêt, comme les moteurs, les instruments et les gouvernes, sont automatiquement démontées et examinées avec soin par le personnel du laboratoire d'ingénierie du BST. Nous pouvons trouver des " repères " sur les cadrans des instruments, qui nous donnent des indices relativement à la vitesse anémométrique, à la puissance des moteurs et au carburant restant au moment de l'impact. En examinant les ampoules du panneau annonciateur dans le poste de pilotage, nous pouvons savoir lesquelles étaient allumées au moment de l'impact si nous constatons que les filaments de l'ampoule sont dilatés, ce qui nous indique quels avertissements l'équipage a pu recevoir.

En 1986, le personnel du laboratoire d'ingénierie du BCSA a commencé à mettre au point le système de dépouillement des enregistreurs de bord (RAPS). À cette époque, aucun outil de ce genre n'était commercialisé. Avec le perfectionnement du RAPS, d'autres organismes d'enquête sur les accidents ont approché le BCSA, puis le BST, pour pouvoir utiliser ce système. Dès l'an 2000, 14 organismes l'utilisaient partout dans le monde. En 2001, le BST a décidé de commercialiser le RAPS. Aujourd'hui, nous sommes fiers de savoir qu'il existe différents types d'utilisateurs de ce système, qu'il s'agisse d'enquêteurs sur les accidents ou de constructeurs et d'exploitants d'aéronefs, qui s'en servent pour améliorer la sécurité de leurs produits et activités. C'est aussi un outil très pratique pour créer des animations de trajectoires de vol, lesquelles fournissent aux enquêteurs, aux parties concernées et au grand public une représentation visuelle d'un accident.

Maintenant que la technologie numérique occupe de plus en plus de place dans les aéronefs, les enquêteurs du BST on réussi à plusieurs occasions à récupérer des données de ces systèmes. De précieux renseignements ont été obtenus de la mémoire non volatile des appareils GPS, des dispositifs de régulation numérique des moteurs à pleine autorité, des écrans de vol et des écrans multifonction, par exemple. Même les photos provenant d'appareils numériques ou à pellicule trouvées sur les lieux d'accidents ont pu être récupérées à des fins d'enquête. Ces données sont utiles pour mieux comprendre le déroulement des événements ayant mené à un accident, et peuvent compléter les données de l'enregistreur de bord, ou combler certaines lacunes quand on ne retrouve pas l'enregistreur.

Amélioration de la sécurité dans les airs

Lorsqu'il découvre des lacunes importantes en matière de sécurité pendant les enquêtes, le BST en informe dès que possible les constructeurs et les organismes de réglementation pour que des mesures correctives puissent être prises. Souvent, des changements sont apportés avant la fin d'une enquête, mais, dans le cas contraire, des communications sur la sécurité et des recommandations du Bureau sont publiées. En règle générale, les organismes de réglementation et l'industrie accueillent favorablement nos communications, et de nombreuses améliorations à la sécurité aérienne au Canada et partout dans le monde ont ainsi été rendues possibles.

Certaines constatations préliminaires faites dans le cadre de l'enquête en cours du BST sur l'écrasement d'un Sikorsky S-92 de Cougar Helicopters, survenu le 12 mars 2009 à Terre-Neuve, ont incité la United States Federal Aviation Administration (FAA) et la société Sikorsky à prendre rapidement des mesures en matière de sécurité. La FAA a publié d'urgence une consigne de navigabilité (CN) visant le remplacement des goujons de fixation de la cuve du filtre à huile de la boîte de transmission principale après que l'on eut découvert que deux des trois goujons sur l'hélicoptère accidenté s'étaient rompus. Sikorsky a également revu le manuel de vol de l'aéronef à voilure tournante S-92 pour mentionner la nécessité d'atterrir immédiatement si l'on constate que la pression d'huile est basse dans la boîte de transmission principale.

En 2005, Transport Canada a revu ses normes relatives au poids des passagers et des bagages afin de mieux tenir compte de l'augmentation que l'on constate aujourd'hui à ce chapitre. Cette nouvelle réglementation est le résultat d'une recommandation formulée par le BST lors de l'enquête sur l'événement Georgian Air Express, qui a permis de constater que l'aéronef a décollé avec un excédent de poids dans des conditions de givrage. C'est pourquoi les pilotes ont maintenant des directives plus précises lorsqu'ils font leurs calculs de masse et centrage avant le décollage.

De nombreux changements ont été apportés aux conditions d'exploitation des Cessna Caravan dans des situations de givrage à la suite des accidents de Georgian Air Express et de Morningstar Air Express. Il est maintenant obligatoire d'effectuer des inspections plus rigoureuses avant le vol pour vérifier la contamination par la neige et la glace. Une autre consigne de navigabilité a été publiée par la FAA pour que les pilotes sortent des conditions de givrage modérées à supérieures et qu'ils maintiennent des vitesses anémométriques plus grandes lorsqu'il y a du givrage. Le constructeur a également changé les systèmes de protection contre le givre à bord des aéronefs. Ces changements devraient contribuer grandement à rendre plus sûr le fonctionnement des Cessna Caravan dans des conditions de givrage.

Au cours de l'enquête sur l'accident de Swissair, les enquêteurs du BST ont constaté que les enregistreurs CVR et FDR du vol Swissair 111 avaient cessé de fonctionner environ 5 minutes et demie avant l'impact. Par conséquent, l'absence de données de qualité a sérieusement nui à nos efforts pour confirmer certaines des principales lacunes en matière de sécurité. C'est pourquoi le Bureau a formulé huit recommandations liées aux enregistreurs de bord, dont celle d'augmenter le temps d'enregistrement et de prévoir des sources d'alimentation indépendantes. Bien qu'il soit nécessaire d'apporter des améliorations dans certains domaines, la FAA a publié une nouvelle réglementation selon laquelle, d'ici 2012, les enregistreurs de bord devront avoir une capacité d'enregistrement de deux heures, des sources d'alimentation indépendantes pouvant assurer l'alimentation pendant 10 minutes et empêchant une seule panne électrique de désactiver les deux enregistreurs de bord.

Dès le début de notre enquête sur le détachement en vol de la gouverne de direction d'un appareil Airbus A310, en mars 2005, nous avons découvert que le programme d'inspection des gouvernes de direction en matériau composite, à l'époque, n'était pas approprié pour permettre la détection en temps opportun des défectuosités. En conséquence, Airbus a envoyé un télex à tous les transporteurs leur demandant d'inspecter tous les appareils munis de gouvernes de direction semblables, en matériau composite. Au total, 408 gros-porteurs Airbus ont été inspectés. Après ces inspections, le BST a recommandé à Transport Canada, à l'Agence européenne de la sécurité aérienne et à l'ensemble de l'industrie de créer des programmes améliorés d'inspection des éléments en matériau composite. TC, l'AESA, Airbus et la FAA se sont entendus et ont mis en œuvre des programmes améliorés d'inspection afin de prévenir la répétition d'accidents de même nature.

En août 1999, un appareil Beech 1900D se posait avant la piste au cours d'une manœuvre d'approche aux instruments à l'aéroport de Sept-Îles, au Québec, pendant la nuit et par faible visibilité. Au moment de l'événement, 24 accidents semblables s'étaient déjà produits et avaient provoqué 34 décès et blessures graves. La réglementation, à ce moment-là, interdisait uniquement les manœuvres d'approche vers les aéroports d'après les rapports de portée visuelle de piste (RVR). Par conséquent, dans le cadre de l'enquête, le Bureau a recommandé l'adoption d'une réglementation plus rigoureuse afin d'interdire les approches par faible visibilité. Transport Canada a réagi favorablement à cette recommandation en adoptant, en décembre 2006, de mesures pour mettre en œuvre de nouvelles interdictions d'approche réglementaires fondées sur la visibilité en plus des rapports RVR.

Concertation au Canada et à l'étranger

Le BST collabore activement avec les constructeurs, les transporteurs, les organismes de réglementation et les responsables des enquêtes sur les accidents partout dans le monde. Il est absolument essentiel d'entretenir des relations étroites avec ces intervenants pour faire progresser la sécurité, compte tenu du rayonnement mondial de cette industrie.

Il est aussi essentiel pour la sécurité aérienne de garder ouvertes les voies de communication avec les transporteurs relativement aux lacunes en matière de sécurité dont ils sont témoins. Grâce aux exigences relatives au signalement des événements et aux rapports confidentiels SECURITAS, le BST recueille de l'information sur les événements, détermine les risques pour la sécurité et explique aux transporteurs et aux constructeurs les leçons apprises afin que les correctifs nécessaires puissent être apportés. Le partage des connaissances sur les dangers améliore la sécurité de tous dans l'industrie.

Le BST entretient une relation étroite avec Transports Canada pour faire en sorte que les organismes de réglementation soient informés dès que possible des lacunes en matière de sécurité qu'il constate. Étant donné qu'un grand nombre d'aéronefs utilisés au Canada sont construits aux États-Unis, nous entretenons également des liens étroits avec la FAA lorsque des problèmes relatifs à la navigabilité sont constatés.

Tous les ans, les membres du Bureau prennent la parole dans le cadre de différents congrès, au Canada et à l'étranger, auxquels participent les décideurs de l'industrie aéronautique. Ainsi, à l'occasion du 10e anniversaire de l'accident du vol Swissair 111, en 2008, les membres du Bureau se sont adressés à différents auditoires au Canada, aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Russie. Ces conférences visaient à reconnaître les progrès réalisés depuis l'enquête afin de promouvoir la sécurité et de souligner le travail qui reste à accomplir. Le BST est aussi membre de l'International Transportation Safety Association (ITSA), un organisme regroupant 13 autorités nationales responsables des enquêtes sur les accidents. Les membres de l'ITSA se réunissent tous les ans afin d'échanger sur leurs expériences respectives, de discuter des lacunes en matière de sécurité qui ont été cernées et de partager leur expertise.

Les enquêteurs du BST ont participé au programme Reachout de l'Association internationale des enquêteurs de la sécurité aérienne (ISASI). Cet important programme vise à assurer la formation à faible coût des représentants du gouvernement et de l'industrie en ce qui concerne les enquêtes sur les accidents d'aéronef, et à permettre aux membres de l'ISASI de partager leurs connaissances et leur expertise en matière de sécurité aérienne.

Le BST représente le Canada et l'OACI pour les questions liées à l'Annexe 13 de la Convention de Chicago, ayant trait aux enquêtes sur les événements aéronautiques. L'Annexe 13 décrit les droits et responsabilités des États relativement aux accidents aéronautiques, ainsi que les pratiques standards et recommandées pour la collecte des données, l'analyse, la production du rapport final et les mesures de prévention des accidents. Le BST participe aux réunions du Groupe d'enquête sur les accidents afin de discuter des changements proposés et de faire part de ses commentaires. De plus, un enquêteur du BST fait partie de l'équipe qui vérifie la conformité des autres États aux dispositions de l'Annexe 13.

Conclusion

Les enquêtes sur les accidents aéronautiques au Canada ont évolué au rythme des changements qui se sont produits dans l'industrie aéronautique, tant sur le plan de la technologie que sur celui des théories sur les causes des accidents et des objectifs des enquêtes. Aujourd'hui, le BST est un organisme d'enquête indépendant dont le seul but est de faire progresser la sécurité des transports. Grâce au professionnalisme et au dévouement de ses employés, le BST a contribué de façon importante au perfectionnement des techniques et des méthodes d'enquête sur les accidents au fil des ans. Les relations étroites qu'il entretient avec les organismes de réglementation, les constructeurs et d'autres organismes d'enquête ont permis au BST de faire des constatations ayant mené à de nombreuses améliorations des pratiques de fonctionnement, des conceptions de l'équipement et de la réglementation dans tous les secteurs de l'industrie aéronautique.